孙秀华，刘 柳，何红梅

(大连医科大学 附属第二医院 肿瘤内科，辽宁 大连116027)

胃癌是消化系统中发病率最高的恶性肿瘤，有资料显示中国胃癌发病和死亡情况更为严峻，每年发病约40 万，死亡约30 万［1］。胃癌治疗中，外科手术治疗一直占据主导地位，但即使是根治性手术后，仍有复发的可能，尤其是对于进展期或伴有淋巴结转移的患者。近年来，胃癌治疗最大的进展即对胃癌患者进行围手术期治疗和综合治疗［2］，且根据癌肿的部位、病理类型、分期等采取不同的手术方式及综合治疗手段能显著提高生存期。本研究对本院收治的中晚期胃癌患者临床资料进行综合分析，旨在探讨影响胃癌患者预后的因素，以期优化中晚期胃癌的治疗策略，同时对各种治疗方式进行评估，以提高对胃癌的认识和治疗水平，最终改善胃癌患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月—2013年1月，大连医科大学附属第二医院收治的经组织病理学证实的中晚期胃癌病人的临床资料。生存期由确诊之日起至死亡或2014年1月止，存活时间以月为单位，入组患者共计105 例，全组48 例失访，随访率68.6%。

1.2 分析方法

从10 个方面分析其临床病理特点:(1)性别(男性76 例，女性29 例，男女之比约为2. 6 ∶1);(2)年龄(21 ～89 岁，平均年龄63.6 岁，中位年龄64 岁);(3)组织学类型(腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌);(4)组织学分级(中分化、低分化，高-中分化归为中分化，中-低分化归为低分化);(5)病变分期采用美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌TNM 分期(2010年第7 版)标准(ⅢA 期、ⅢB期、ⅢC 期、IV 期，Ⅱ期患者较少未计入);(6)肿瘤部位(贲门部、胃体部、胃窦部，少数广泛癌归入胃体部);(7)肿瘤标志物CEA;(8)入院初治时是否完善检查;(9)淋巴结转移数目按照美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌TNM 分期(2010年第7 版)标准，(N1、N2、N3、无N0 患者);(10)治疗方式［单一手术组、其他单一治疗组(单纯化疗或放疗或中药免疫治疗)、手术+辅助化疗组］，采用半年、1年生存率及中位生存时间作为疗效评价。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件包，对10 项可能影响中晚期胃癌术后患者预后的因素进行单因素和多因素分析。单因素采用Kaplan -Meier 法计算累积生存率，Log -rank 检验进行组间生存率比较。采用Cox 比例风险回归模型进行多因素分析。

2 结 果

2.1 生存情况

全组105 例中晚期胃癌患者中位生存期15.7个月，6 个月生存率72%，12 个月生存率60%。全组总的生存曲线见图1。

图1 105 例中晚期胃癌的生存曲线Fig 1 Survival curve of 105 cases of advanced gastric cancer patients

2.2 影响预后的单因素分析

采用单因素分析法分析结果显示患者的性别、年龄、辅助检查、肿瘤标志物CEA 和肿瘤部位对患者预后的影响均无统计学意义(P 值均＞0.05);病变分期、淋巴结转移数目、组织学分级、组织学分型及治疗方式各组间差异有显著性意义(P 值均＜0.05)。见表1。

2.3 影响预后的多因素分析

将单因素分析生存率差别有显著性意义的5 个因素纳入Cox 风险比例模型，分析显示:病变分期、组织学分型及治疗方式与胃癌术后生存率显著相关，详见表2。胃癌患者预后相关的独立因素按其价值由小到大排列(Wald 值)，依次为:组织学分型、病变分期、治疗方式，3 组的生存曲线见图2、3、4。

2.4 不同治疗方式对生存率的影响

本组资料中3 种不同治疗模式采用Log -rank法进行组间两两比较发现，手术+辅助化疗组在提高生存率上优于单一手术组及其他单一治疗组，差异具有显著性意义，P 值均＜0.05。而单一手术组和其他单一治疗组之间比较，其生存期的差异无显著性意义(P=0.583)。

表1 中晚期胃癌患者临床特点与预后的关系Tab 1 Clinical features and prognosis in advanced gastric cancer patients

表2 中晚期胃癌患者预后的多因素Cox 回归分析Tab 2 Multivariate (Cox model)analysis of prognostic factors in advanced gastric cancer patients

图2 不同组织学分型患者的生存曲线Fig 2 Survival curve of various histological types in advanced gastric cancer patients

图3 不同病变分期患者的生存曲线Fig 3 Survival curve of various pathological staging in advanced gastric cancer patients

图4 不同治疗方式患者的生存曲线Fig 4 Survival curve of various treatment in advanced gastric cancer patients

3 讨 论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其预后与很多因素有关。这些因素大致可分为患者个体相关因素、肿瘤相关因素和治疗相关因素［3］。个体相关因素包括:患者年龄、性别等;肿瘤相关因素包括:肿瘤标志物、肿瘤分期、病理类型及淋巴结转移数目等;治疗相关因素即包括以手术为主的综合治疗。

3.1 个体相关因素对预后的影响

本研究中以60 岁为界将病例划为2 个年龄组。生存分析显示＜60 岁的中青年组的半年、1年生存率高于＞60 岁的老龄组，但是在统计学上无显著意义，提示年龄不是影响其预后的因素。本研究亦得出性别对胃癌生存期无关的结论，与大多数文献报道相一致，也不除外与病例数较少有关。

3.2 肿瘤相关因素对预后的影响

生存分析显示初治时患者肿瘤标志物CEA 及辅助检查对预后完全无影响，前者考虑肿瘤标志物单项检测可能有一定的缺陷，可以联合检测实现互补，在一定程度上提高胃癌的诊断。后者考虑可能与技术的准确性及灵敏度或者由于病例数较少相关，随着影像学及病理学技术的提高及改进，胃癌术前分期的准确性会有很大的提高。肿瘤所在部位与胃癌的预后关系存在较大分歧，国内1 项研究按胃窦、胃体、胃底贲门不同部位分组，术后5年生存率确有不同，分别为:50.84%、37.70%、38.11% (P ＜0.05)，表明肿瘤部位是胃癌预后的影响因素，但将其纳入COX 多因素分析模型后发现并非影响预后的独立因素［4］。本研究肿瘤部位共分为3 组，即贲门部、胃体部、胃窦部，生存分析表明肿瘤发生部位对预后无影响(P ＞0.05)。分析原因考虑可能存在两方面因素，一是胃体部的胃癌需行全胃切除时往往肿瘤面积较大、沿胃壁浸润较远，且病程较长，此外，胃体部癌易侵犯胰腺、十二指肠和横结肠系膜，往往不易切净;二是可能与本组胃体部癌中有部分为广泛癌，且贲门部癌病例数较少有关。淋巴结转移数目对中晚期胃癌预后的影响具有统计学意义，COX 多因素分析时不作为影响预后的独立因素，可能与清扫淋巴结数目不足、病例数较少、存在胃癌微转移或混杂因素有关。王峰等［5］认为胃癌分化程度与预后显著相关，分化程度越高，预后越好(RR=0.588)。目前大部分文献资料认为肿瘤的组织学分级并非影响胃癌预后的独立因素，本研究结果与之相似。而组织学分型则为影响胃癌预后的独立因素，但由于腺鳞癌及未分化癌病例数少(各只有1例)，故有待于扩大样本量进一步研究证实。目前国内外对胃癌的分期与预后的关系已有定论，由于TNM 分期是对肿瘤浸润深度、淋巴结转移程度、远处转移情况的综合描述，可以反映肿瘤的生物学特性，是目前全世界较公认的独立预后因素［6-10］，本组数据结果与文献报道结果一致，可见胃癌患者TNM 分期是胃癌预后的独立因素。

3.3 治疗相关因素对预后的影响

胃癌多学科综合治疗包括了手术、化疗、放疗等各种治疗方式的组合。在胃癌的综合治疗中现有临床及研究中运用最多的是术后化疗。本研究中综合治疗组占总体的47.6%，手术联合术后化疗的患者占综合治疗组的72%，术后化疗可使进展期胃癌患者受益，其意义在于在手术的基础上杀灭临床癌灶或者脱落的癌细胞，以达到临床治疗延长生存期。一项Meta 分析 也支持这一结论，且认为化疗的优势并不受肿瘤侵润深度、淋巴结转移、淋巴结清扫范围、患者地区分布、服药方式等的影响［11］。本研究考虑到术后病理分期较早的Ⅰ、Ⅱ期常不行辅助化疗等综合治疗，故入组患者均为Ⅲ、Ⅳ期进展期胃癌，对其治疗方式采用单因素及COX 回归分析显示，治疗方式是胃癌预后的重要的独立因素，且综合治疗组的半年、1年累计生存率均高于单一治疗组，进一步两两比较差异具有显著性意义。证明综合治疗能够延长中晚期胃癌患者的生存时间，提高生存率。

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［11］ Field K，Michael M，Leong T. Locally advanced and metastatic gastric cancer:current management and new treatment developments［J］. Drugs，2008，68(3):299 -317.