苏 萌，卢 萍，张 红，刘小红，李碧英，谢 昕

（南充市中心医院普外一科·川北医学院第二临床医学院，四川 南充637000）

胆管损伤是胆道手术的常见并发症，随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的广泛开展，与开放式胆囊切除术（open cholecystectomy）相比，医源性胆管损伤的发生率有增高趋势［1］。这类胆管损伤的并发症不但增加了医疗费用和预后风险，甚至导致了医疗诉讼。团队护理是一种多学科联合的护理方式，要求护理人员熟悉LC的技术细节、围手术期患者症状和体征（特别是术后胆管损伤导致的症状和体征），以及理解患者及家属的心理需求等［2］。本文为前瞻性研究，旨在评价团队护理改善LC胆管损伤再手术患者的临床效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象 2008年1月～2012年10月住院的96例LC胆管损伤再手术的患者，其中84例患者自愿参与本临床研究并签署治疗知情同意书。84例研究对象被随机分为团队护理组和常规护理组各42例，两组患者基线资料比较无统计学差异，具有可比性。

1．2 护理方案 常规护理组实施一般常规护理；团队护理组根据统一的护理内容实施护理，护理内容由医生、护士、营养师、药剂师、检查与检验等多学科人员共同制定，见表1。

表1 团队护理内容纲要Table 1 The cantents of team nursing

1．3 疗效评估 护理效果评价标准包括：住院天数、并发症、患者的满意度、患者对健康知识的掌握情况。后两项指标采用自行设计的问卷调查进行。患者能复述90%以上的健康教育内容判为掌握；70%～90%为基本掌握；50%～70%为部分掌握；50%以下为未掌握。随访并记录患者的拔管时间和康复情况。

1．4 统计学分析 分类资料应用Chi－Square检验，等级资料应用 Mann－Whitney U test，计量资料应用t检验。对两组的生存时间进行Kaplan－Meier生存分析，采用Log－rank检验。应用Cox比例风险模型分析两组促进患者康复及缩短拔管时间的优势比（odds ratio）。统计软件为SPSS 13．0，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者再手术后护理效果比较 住院天数、并发症发生率、患者的满意率及患者掌握健康知识的比率方面，团队护理组分别为（8．5±2．4）d、7%、81%和57%，常规护理组分别为（12．9±3．6）d、21%、57%和29%。团队护理组均明显优于常规护理组（P＜0．05）。团队护理组的并发症少于常规护理组，但两组间无明显统计学差异（P＞0．05），见表2。

2．2 两组患者的预后分析 团队护理组：平均拔管时间（8．2±1．5）月；随访截止时，患者完全康复率90．5%。常规护理组：平均拔管时间（10．5±1．7）月；随访截止时，患者完全康复率69．0%。团队护理组康复率高于常规护理组（P＝0．028）。团队护理组的平均拔管时间明显短于常规护理组（P＝0．032），见图1。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）有创伤小、对腹腔脏器干扰少、恢复快、护理量小等优点，但LC术中肝外胆管的损伤率约为0．5%～1．0%明显高于剖腹手术的0．2%～0．25%［3～5］。多数LC肝外胆管损伤可在术中发现并及时处理，但仍有约10%的肝外胆管损伤需在术后数日和数月出现胆管梗阻症状后才得到确认并需再次手术［6］。护理对LC术后胆管损伤再手术的患者的预后有重要的影响。因此，加强LC术后再手术患者的护理对患者的康复至关重要［7～9］。

表2 常规护理组与团队护理组护理效果比较Table 2 The effect of team nursing

图1 常规护理组与团队护理组的生存曲线比较Figure 1 The live curve of team nursing

护理实践随着医学技术的进步不断发展，护理正在进入一个快速专业化的发展阶段，许多国家和地区都出现了高级实践护士（advanced practice nurse）。高级实践护士是对从事高级护理实践活动护士的统称，泛指拥有专家才能和高学历的资深护理人员，具备深厚的专科护理知识、解决复杂临床问题的决策能力以及扩展临床护理实务能力的注册护士［10］。我国在行政管理中虽还未设置高级实践护士的角色，但在临床实践中却可以实施近似的团队护理。本研究表明，即便对未取得高级实践护士资格的护理人员，团队护理也可达到优于常规护理的临床效果。团队护理对LC胆管损伤再手术护理的关键点：①心理护理：患者因有手术失败的经历，加之是再次手术，心理压力大，顾虑预后、经济等。因此，心理护理对手术的顺利进行和术后的康复是非常重要的［11］。护理人员应了解患者及家属的心理承受度、家庭经济状况、对疾病的认知和期望等，与患者建立良好的护－患关系。针对患者缺乏医疗知识及对手术的顾虑，应做好详尽的解释和指导工作，提高患者配合治疗的主动性；术后患者有一段较长时间的康复期及手术创伤带来的切口疼痛和引流管放置的不适感，要对其进行解释及心理支持。②健康教育：腹腔镜胆管损伤再手术的引流管置管时间一般在6个月以上，因此，教育好患者对引流管的护理对康复置管重要。应告知患者妥善固定引流管，防止扭曲或受压；避免举重物或过度活动；淋浴，塑料薄膜保护伤口处；引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护；每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量，以便早期发现并发症并及时处理。还应告知患者：合理安排作息时间，劳逸结合；饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多餐；加强自我监测，定期随访。

此外，应教育患者重视早期活动。术后患者早期活动是术后护理的一项重要措施。术后早期活动根据个体的耐受情况，确定活动的时间、范围、强度，并进行个体化指导。术后当日患者回病房（清醒后）即可让患者做胸式呼吸，定时做深呼吸，30分钟进行一次；鼓励患者做有效咳痰，咳嗽时注意按压好伤口，如痰液粘稠可做雾化吸入，排出呼吸道分泌物；术后第1天开始进行抬臀训练，患者根据自身情况循序渐进，50～100次／日；术后第4天开始试行离床活动，先在床边做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，并稍作行走或在椅子上稍坐片刻，逐步增加活动范围、次数和时间，采取循序渐进的方法由室内到室外。③并发症的护理：预防胆漏、感染、胆道狭窄等严重并发症，应密切观察以下内容：生命体征：加强体温、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、血压的监测，注意血白细胞和尿量的变化，对全身情况差者，需预防多器官功能障碍（MODS）；专科体征：术后如出现持续性右上腹痛、肩背部放射痛、低热、恶心呕吐、血白细胞增高等，应考虑胆漏的可能，若发现黄疸，应考虑胆道梗阻；引流液的观察：24小时胆汁量≥100mL提示胆漏，＞600 mL且腹膜炎体征明显，需做好急诊手术准备；24小时引流量仅为30～50mL，呈红棕色，应留取引流液做胆红素含量检测，以便早期发现胆漏等［12］。

4 结论

对于胆管损伤患者，相对于常规护理，团队护理能够达到更好的临床护理效果并改善预后。在我国还未实行高级实践护士前，团队护理可发挥与高级实践护士基本等同的作用。

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