屈 伟，丁石梅，李 昂，王社教，李国辉，王景林

（1．西安交通大学医学院第二附属医院核医学科，陕西 西安710004；2．西安交通大学医学院附属口腔医院 口腔医学研究中心，陕西 西安710004

面部形态主要由构成的颅面部骨骼、肌肉和脂肪组织决定。研究发现颜面上1／3结构相对稳定、一致，而下1／3面部结构会有较大的变异，下颌骨是颅面部骨骼中唯一可以运动的骨骼，其形态、大小、位置、发育情况对下1／3面部结构会有较大影响［1］。在临床工作中，准确预测下颌骨的发育高峰和此时期的生长发育特点对颌面部畸形患者的最佳治疗时机及治疗后的疗效评价显得尤为重要，对下颌骨发育情况的预测主要集中在发育时机和发育潜力（增长量）两方面［2］，及时正确的掌握、判定下颌骨发育情况对诊断、治疗方案和实际的选择有着重要的临床意义。目前临床常用的判断骨骼发育时机的方法是检测患者的骨龄，骨龄可以准确表达出个体的发育成熟度，避免了所谓个体成熟较早或较晚对下颌骨预测的影响。因此多数学者［3］认为用骨龄来预测下颌骨的生长是准确和可靠的。通常采用摄手腕X线片的方法判断患者的骨龄［4］。由此来判断下颌骨的生长发育是否停止。发育潜力（生长量）的定义是目前长度到最终长度的增加值。下颌骨生长发育潜力的预测较发育时机的预测要困难许多［4］，目前较准确的预测方法都是以骨成熟阶段的精确计算为基础的。大致有以下5种方法：骨化事件法、生长潜力法、生长百分比法、多元回归法、生长表法。放射性核素骨显像在骨骼疾病的诊断中具有很高的灵敏性，能够反映局部骨质代谢活性，并可进行定性和定量分析，本文主要通过研究正常人下颌骨核素骨扫描核素分布特点，探讨放射性核素骨扫描在颌面部疾病诊断治疗中的临床意义。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组病例为临床怀疑有四肢病变的患者行99mTc－MDP骨扫描并最终排除骨骼疾病的患者、正常志愿者，其中＜18岁11例，18～20岁8例，＞20岁20例，共39例观察对象，男性21例，女性18例，所有观察对象均经颜面部对称检查，头影测量颏下点偏移正中线4mm以下［5］，正中咬合及张口咬合下切点与颏中点无偏移，双侧颞下颌关节区无异常病变，咬合关系正常［6］。

1．2 研究方法

1．2．1 采用 GE（Hawkey）SPECT，配低能通用准直器，显 像 剂99mTc－MDP（99 锝－亚 甲 基 二 磷 酸）740－925MBq，放化纯＞90%。

1．2．2 采集方法 患者仰卧位，全身平面采集并行头颅正侧位，矩阵256×256，总计数800K，并行头颅部断层采集，对双侧下颌骨髁状突、下颌升支、下颌体勾画感兴趣区，计算出不同部位的99mTc－MDP吸收比值，99mTc－MDP吸收比值公式如下：99mTc－MDP吸收比值＝（感兴趣区计数－本底计数）／（第四腰椎计数－本底计数）×100%，99mTc－MDP摄入量百分比。99mTc－MDP摄入量百分比公式如下：摄入量百分比＝各部位计数／（各部位计数＋对侧部位计数）×100%，（所有部位计数为每像素放射性计数）摄入量差异值＝观察侧摄入百分比－对侧摄入百分比，若摄入量差异值≥10%，则认为双侧骨质代谢活性有差异，下颌骨生长未停止［7］。

1．3 统计学处理。两样本均数采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 ＜18岁年龄组，下颌骨髁突、升支、下颌体左右侧99mTc－MDP吸收比值差异无统计学意义（t值分别为2．00、1．11、1．50，P＞0．05）；左右侧下颌骨髁突99mTc－MDP吸收比值与升支、下颌体99mTc－MDP吸收比值差异均有统计学意义（t值分别为左侧5．58、3．81，右侧4．73，8．92，P＜0．05），左右两侧下颌骨髁突、升支、下颌体99mTc－MDP摄入量差异最大值分别为（9．45%，7．46%，7．41%）。

2．2 18～20岁年龄组，下颌骨髁突、升支、下颌体左右侧99mTc－MDP吸收比值差异无统计学意义（t值分别为1．19，1．10，0．82，P＞0．05），左右侧下颌骨髁突99mTc－MDP吸收比值与升支、下颌体99mTc－MDP吸收比值差异均有统计学意义（t值分别为左侧3．90，3．60，右侧6．97，5．90，P＜0．05），左右两侧下颌骨髁突、升支、下颌体99mTc－MDP摄入量差异最大值分别为（8．92%，4．13%，6．87%）。

2．3 ＞20岁年龄组，下颌骨髁突、升支、下颌体左右侧99mTc－MDP吸收比值差异无统计学意义（t值分别为0．67，0．70，0．870，P＞0．05），左右侧下颌骨 髁突99mTc－MDP吸收比值与升支、下颌体99mTc－MDP吸收比值差异均无统计学意义（t值分别为左侧1．79，1．34，右侧2．07，0．67，P＞0．05），左右两侧下颌骨髁突、升支、下颌体99mTc－MDP摄入量差异最大值分别为（4．17%，4．50%，6．67%），见表1。

表1 三组受检者下颌骨不同部位99mTc－MDP吸收比值（±s）Table 1 The99mTc－MDP intaking percentage in different parts of the mandible in three groups

表1 三组受检者下颌骨不同部位99mTc－MDP吸收比值（±s）Table 1 The99mTc－MDP intaking percentage in different parts of the mandible in three groups

部位 ＜18岁左右18～20岁左右＞20岁左右右髁突 1．15±0．27 1．39±0．35 0．97±0．37 1．16±0．27 0．69±0．36 0．75±0．27下颌升支 0．62±0．19 0．72±0．23 0．58±0．21 0．63±0．18 0．53±0．17 0．58±0．25下颌体 0．75±0．21 0．87±0．19 0．61±0．23 0．70±0．19 0．56±0．24 0．64±0．31

3 讨论

下颌骨是颅面部骨骼中唯一可以运动的骨骼，所以在生长发育过程中下颌骨较易受到内部或外部因素的影响而导致结构或功能的异常，而导致临床上出现下颌偏斜畸形［8］。研究发现从替牙期、恒牙初期、恒牙期下颌偏斜畸形会表现为由咬合关系异常导致左右侧下颌骨不对称的骨骼畸形，同时下颌位置异常又会导致双侧下颌髁突受力的异常有进一步加重畸形的发展，所以早期发现及时治疗可以将阻止功能性的畸形发展为真的骨骼性畸形［9］，对于由于下颌骨发育异常导致的不对称畸形可及时判断疾病发展趋势而采取相应的治疗手段避免畸形的进一步发展。下颌骨发育的过程与趋势与人体的生长发育基本一致，而个别畸形因下颌骨发育异常导致发育停止时间晚于正常生长发育停止时间，所以在全身生长发育稳定后再进行手术治疗时机的选择是比较合理的，在正常的个体，下颌骨双侧的发育是同步、对称性生长发育的，但这种对称性是相对的，而不是绝对的［10］，下颌不对称畸形在临床上是客观存在的，患者也因为有一定的症状应美容要求前来就诊，因此下颌不对称畸形的诊断标准对治疗具有重要的临床意义。临床上不同学者提出的标准并不尽相同：认为颏中线偏离颅颌中线4mm以上为骨性下颌偏斜，也有学者认为更精确的诊断标准应为颏中线偏离颅颌中线2mm以上为骨性下颌偏斜［11］。放射性核素显像对于颌面部骨骼骨质变化比较敏感［12］，能够反映局部骨质代谢活性，并可进行定性和定量分析从而反应功能上的对称。

本研究发现，下颌骨髁突处99mTc－MDP吸收比值高于下颌骨升支、体部，在＜18岁年龄组、18～20岁年龄组下颌骨髁突处99mTc－MDP吸收比值明显高于下颌骨升支、体部，且差异有统计学意义，＞20岁年龄组，下颌骨髁突处99mTc－MDP吸收比值高于下颌骨升支、体部，但差异无统计学差异。这与下颌骨的生长方式、特点是一致的，即下颌骨的生长发育与其生长中心有关，该生长中心主要位于髁状突软骨及覆盖于上方的纤维结缔组织，可活跃生长到20岁才停止［13］，提示下颌骨的生长发育停止晚于全身生长发育情况，20岁以后下颌骨的发育可能才真正停止。

各年龄组左右侧下颌骨髁突、升支、体部99mTc－MDP吸收比值左右侧均存在差异，但差异无统计学意义，摄入量差异值均小于10%，其中以髁突部差异率最高，随年龄增加有减低的趋势。提示人体颌面部对称是一相对意义上的视觉与功能的对称，而不是绝对意义的镜面对称关系，但右侧髁突骨质代谢活性较左侧高的原因有待进一步研究，有研究提示可能与右侧脑优势半球有关［14］。临床上产生下颌偏斜畸形原因较为复杂，大多以遗传因素和环境因素为主，但现在越来越多的学者认为是这两方面的协同作用对下颌偏斜畸形的发生起了重要作用。研究发现，偏侧咀嚼可导致下颌偏斜畸形的出现［15］，有学者对下颌偏斜患者的的非对称率及部分软组织厚度进行对比分析，结果发现相比较于颜面面上部的硬、软组织，面中、下部双侧软组织也呈现明显的不对称性，而且软组织的不对称畸形表现出与下颌骨不对称畸形的不一致性，由此可以提示我们，在下颌骨两侧存在发育性不对称现象的患者中，颜面部软组织具有掩盖骨性畸形的现象［16］。

下颌骨体部99mTc－MDP吸收比值略高于下颌骨升支，但差异无统计学差异，考虑可能与相应部位慢性炎性疾病所致的放射性计数贡献增高有关。在生长发育过程中骨组织通过骨生长、骨塑建和骨重建三种机制调控骨的生长发育，通过这三种机制满足机体在生长发育过程中出现的各种外源性负荷的变化［17］。下颌骨有骨表面成骨和软骨成骨两种生长形式，其生长中心位于下颌骨髁突［18］。下颌骨生长过程中伴随着牙槽骨、牙齿的发育，下颌骨升支前缘出现骨质吸收、而后缘出现骨质沉积而致下颌骨体长度逐渐增大，在下颌骨体部内侧面出现骨质吸收、外侧面出现新骨的不断形成，进而导致下颌骨体部体积增大。Nickel［19］等研究认为，髁突由于颞下颌关节负荷的变化在不断发生改建。改建活动在颞下颌关节表面较常出现。反映了其在功能性刺激下所产生的适应性改建。改建是由周围环境改变而产生的生物学适应性变化，使相关组织发生结构及形态学的改变。颞下颌关节改建的机理是由于下颌行使功能所产生的生物机械压力［20］，适当的应力促进其改建。当应力超过其改建能力时，改建活动停止甚至引起局部骨吸收。这一过程若发生在骨的内部，则引起骨的生物化学及力学的改建；如发展到骨的表面则引起形态学的改变。髁突的生长不是简单地表面骨质沉积，而是通过不断地结构改建使髁突保持与周围环境相适应的特有的形态及比例。对成人下颌偏斜患者下颌骨CT三维影像分析提示双侧颗突、关节窝形态及空间位置均发生了非对称性的改变，提示此种改变可能是机体为适应新的咬合关系而发生的功能性改建［21］。

放射性核素骨显像有很高的灵敏性，能在X线检查和临床症状出现异常前更早地显示病变的存在。各部位摄取显像剂的多少主要与骨的局部血流灌注量、无机盐代谢更新速度、成骨细胞活跃的程度有关。显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流量、代谢更新、成骨和破骨的状态，从而可对病变进行定位、定量及定性的诊断。

4 结论

本研究发现生长发育期下颌骨髁状突、升支、体部的生长活性随年龄的增长逐渐递减，其变化以髁状突最为显著。所以对于下颌骨行放射性核素骨显像，通过对下颌骨不同部位尤其是髁突99mTc－MDP摄入量差异的比较来判断下颌骨的生长活性具有一定的临床意义，可指导临床获得恰当诊疗时机和方式。

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