康爱民，任普圣，齐佳杉

（南充市中心医院麻醉科·川北医学院第二临床医学院，四川 南充637000）

术后咽喉痛（posf perafive sore threat POST）是全麻气管插管后常见的不良反应。研究显示21%～62%的患者在全麻术后都会出现不同程度的咽喉痛和声嘶［1］。POST的发生与病人年龄、性别、气管导管套囊的压力、导管的粗细及导管留置时间等因素有关［2］。本研究观察氢化可的松与丙帕他莫合用对气管插管后POST的发生率和严重程度的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，纳入2008年～2012年行气管插管全麻手术患者200例，签署麻醉知情同意书。患者年龄18～65岁，ASAⅠ级或Ⅱ级，心肺功能、肝肾功能、凝血功能正常。无慢性疼痛及长期服用止痛药史，无消化道溃疡及出血史。并排除已知气管插管困难及已有的咽喉炎或咽喉痛的患者。手术包括：子宫肌瘤挖出术、腹腔镜下胆囊切除术、宫颈癌子宫广泛性切除术、胃癌切除术、直肠癌根治术，肝叶切除术共200例。手术时间为2～4小时。

1．2 方法 入室后监测ECG、BP、SPO2、PetCO2及HR 。男性选择ID 7．5，女性选择ID 6．5～7．0的气管导管。诱导前静脉注射戊乙奎醚0．5mg。麻醉诱导：咪达唑仑0．4mg／kg，依托咪酯0．2～0．3mg／kg，舒芬太尼0．5g／kg，维库溴铵0．8～1mg／kg，给药后2分钟行气管插管，气管插管后行机械通气控制呼吸。气管插管次数为1～2次，超过2次的不计入研究。气管插管后切皮前给药，由不参与术后评估的人员随机分成4组，每组各50例。A组生理盐水20ml静脉推注；B组氢化可的松50mg＋生理盐水20ml静脉推注；C组丙帕他莫2．0＋生理盐水100ml静脉滴入，15min内滴完；D组同时使用B组和C组药物。根据术中需要调节呼吸参数，维持PetCO235～45mmHg。麻醉维持：丙泊酚4～6mg／kg／h，舒芬太尼间断静脉推注20～30μg，维库溴铵40～60分钟后推注2～4mg维持麻醉。血压和心率波动幅度不超过基础值的20%。术毕给予新斯的明1～2mg和阿托品0．5～1mg拮抗残余肌松，符合拔管指针后拔出气管导管。

1．3 观察指标 记录插管完成时间（从使用喉镜至导管成功插入），随访记录拔管后1、6、12、24小时POST发生率及严重程度。POST分为四级：0级，无咽喉痛 ；Ⅰ级，轻度咽喉痛（询问患者时诉咽喉痛）；Ⅱ级，中度咽喉痛（患者主动诉说咽喉痛）；Ⅲ级，严重咽喉痛（声嘶伴咽喉痛）。

1．4 统计学分析 应用SPSS 16．0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较：采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者性别构成，年龄、身高、体重、插管完成时间差异无统计学意义（P＞0．05）。拔管后12小时，各组POST的发生率最高，B组、C组与D组拔管各时点POST的发生率显著低于A组（P＜0．05），而D组显著低于B组与C组（P＜0．05）。B组、C组与D组拔管后各时间点出现严重咽喉痛明显小于A组（P＜0．05），而D组明显小于B组和C组（P＜0．05）。各组均未见与注射激素与非甾体内抗炎镇痛药有关的并发症，见表1，2。

表1 四组患者一般情况比较Table 1 General data

表2 四组患者术后咽喉痛的发生率及严重程度比较Table 2 Incidence o and severity after postoperative throat sore

3 讨论

气管插管术因喉镜和插管操作、导管存留及拔管操作可导致术后并发症的发生，如咽喉痛［3，4］等。术后咽喉痛会降低患者对手术麻醉的满意度，影响患者术后的生活质量。以前有研究用雾化吸入药物或利多卡因表面麻醉来降低POST的发生率，但都显得繁琐或效果不很肯定。我院于2008年～2012年期间，就全麻拔管后咽喉痛的防治进行了研究。POST是全麻气管插管的常见并发症，气管插管拔管操作，导管套法压力过大，导管型号过大，对咽喉部粘膜的压迫刺激及负压吸痰等操作均可使咽喉部粘膜充血水肿，产生无菌性炎症等致POST的发生。有研究表明，单腔管插管后24小时POST发生率最高，以后逐渐减轻，少有症状超过3天的［5］。也有研究认为，双腔插管后POST的发生率在拔管后6小时发生率最高［6］，由于双腔管较普通管气管粗，质地较硬，且插管较深，而且，双腔管插管后需反复调试，对气管粘膜的损伤较大，所以咽喉痛出现的时间较早。本研究发现，各组的POST发生率最高在拔管后12小时而非24小时，拔管后12小时，病人绝大部分已完全清醒，残余麻醉药的镇痛作用已经基本消除，咽喉部的炎症水肿最明显，疼痛反映也最显著。

本研究使用的氢化可的松是短效的糖皮质激素，具有强大的非特异性抗炎作用。超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，可以减轻和防止组织对炎症的反应，减轻组织水肿，从而减轻炎症的表现。氢化可的松抗炎作用的基本机制在于糖皮质激素与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体结合后，影响了参与炎症反应的一些基因转录而产生的抗炎作用。氢化可的松是短效糖皮质激素，符合人体自身分泌规律，对HPA抑制小 。

丙帕他莫是非甾体类镇痛药，其有效成分为对乙酰氨基酚的前体药物，具有解热镇痛作用。静注或肌注后，可迅速被血浆酯酶水解，释出对乙酰氨基酚而起作用［7］，通过对乙酰氨基酚抑制中枢COX活性，减少PGE类的合成，发挥其解热镇痛作用，本品镇痛机理主要系抑制花生四烯酸代谢，从而抑制内源性致痛物质的生成和释放而产生镇痛作用［8］。通过使用非甾体类镇痛药的前体药物，选择性的抑制中枢内前列腺素的生成，可产生与吗啡类相近似的镇痛效果，从而可用于术后镇痛［9］。研究表明，盐酸丙帕他莫2g注射剂用于术后镇痛，与杜冷丁50mg肌注疗效相近，并且起效更快，患者主观评价也优杜冷丁。无耐受性和依赖性［10］。

手术开始时预防性联合使用氢化可的松和丙帕他莫，氢化可的松可以组织水肿的炎性反应，丙帕他莫可以减少插管引起的疼痛刺激，二者联合应用的效果显著优于单独使用时的效果，且明显高于对照组对POST的效果。所以氢化可的松与丙帕他莫合用，既能够有效的降低POST的发生率和严重程度，减少气管粘膜水肿的发生，可以缩短术后带管时间，减少肺部感染的发生，有利于患者恢复，同时也可减轻病人的经济负担［11］。本次研究，未发现与运用激素及非甾体类抗炎镇痛药有关的并发症（血糖升高、消化道溃疡、凝血异常、肝肾功异常、感染及电解质紊乱）。

4 结论

预防性静脉注射氢化可的松50mg和丙帕他莫2．0，能有效的降低POST的发生率和严重程度，且不良反应的发生率低。是临床预防POST的有效方法之一。

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