兰培丽，余 江，赵 平

痉挛性斜颈 (spasmodic torticollis，ST)是颈肌受到中枢神经异常冲动造成不可控制的肌肉阵发性或强直性收缩或阵挛，使头颈部肌肉异常性不随意收缩、向一侧痉挛性倾斜扭转，致使患者出现头部随意运动和头位异常等多种症状和姿势异常。以往采用口服药物、针灸、理疗等方法治疗，但效果不理想。近年来多采用手术治疗或肉毒素注射治疗，但手术风险较大且可能发生永久性麻痹等风险，肉毒素注射治疗仍存在较大的不良反应。本研究采用星状神经节阻滞 (stellate ganglion block，SGB)联合体外冲击波疗法 (extracorporeal shock waves therapy，ESWT)治疗18例ST患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:(1)ST患者，符合《临床诊疗指南－疼痛学分册》［1］中的诊断标准;(2)均行颈椎MRI或CT(部分患者因体内金属留置如心脏支架术后或金属假牙不能行MRI)检查。排除标准:(1)均行颅脑CT平扫排除颅内病变，尤其是脑创伤，缺血、出血等脑血管病;(2)有外科手术 (丘脑手术)史者;(3)脑炎或颅内感染后;(4)多发性硬化、神经系统疾病 (前庭疾病，包括肿瘤在内的后颅凹、小脑结构性异常)、局限性痫性发作、脊髓肿瘤或脊髓空洞症、代谢性疾病 (如甲状旁腺功能减退)、精神病和抗精神病药物中毒者;(5)因药物所致斜颈及小儿先天性斜颈、继发性神经性斜颈、颈椎肿瘤及损伤、骨关节炎、颈椎结核等;(6)既往有心脏病、凝血功能障碍或长期服用抗凝剂者;(7)颈椎间盘突出、枕大神经炎等，因颈部神经及肌肉受刺激，导致强直性斜颈;(8)一侧半规管受刺激引起的迷路性斜颈、先天性眼肌平衡障碍引起的眼性斜颈。

1.2 一般资料 选取2010年3月—2013年8月在中国医科大学附属盛京医院疼痛科门诊就诊及住院的ST患者33例，均符合上述病例纳入标准。其中男12例，女21例;年龄 17～39岁，平均 (29.4±12.0)岁;病程2个月～6年;侧屈型16例，水平旋转型9例，旋转后仰型3例，旋转前倾型2例，前屈型2例，后仰型1例。患者对本研究均知情同意。

患者按自愿原则分组，即入院时向患者交代SGB可能的风险及并发症，如患者不同意做SGB则进入对照组 (15例)，如患者同意做SGB联合ESWT则进入观察组 (18例)。两组患者性别构成、年龄、病程间有均衡性 (见表1)。

表1 两组患者治疗前一般资料比较 ()Table 1 Comparison of general data between two groups of patients before treatment

表1 两组患者治疗前一般资料比较 ()Table 1 Comparison of general data between two groups of patients before treatment

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁) 病程(月)对照组15 5/10 22.9±7.2 22.5±11.3观察组18 7/11 23.1±7.1 21.9±12.1

1.3 治疗方法 对照组患者给予SGB治疗，观察组患者给予SGB联合ESWT治疗。两组患者的基础治疗相同，如口服牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片 (神经妥乐平，4 U/片)2片/次，2次/d;口服盐酸乙哌立松片 (妙纳)1片/次，3次/d。

1.3.1 SGB 采用气管旁－前入路法:患者取仰卧位，肩下垫一薄枕或不垫，稍伸展颈部，令患者微张口以消除肌紧张。在胸锁关节上方2.5 cm处、正中线外侧1.5 cm处相当于第6颈椎横突所在，其尾侧1.3 cm为穿刺点 (即第7颈椎横突所在)。常规消毒、铺无菌敷料。术者带无菌手套，先用左手示指和中指在胸锁乳突肌内缘把颈总动脉和胸锁乳突肌向外侧与气管分开，进针方向略向下后，用18 G穿刺针在穿刺点处垂直进针2～3 cm，触及骨质表明针尖已达第7颈椎横突基底部，退针0.2～0.4 cm后固定针头，回吸无血、无脑脊液、无气体，然后注入含有1%利多卡因1～2 ml、神经妥乐平3.6 U的复合镇痛液7 ml，注意:边注射边回吸并全程严格无菌操作。以患者出现霍纳综合征 (瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻塞、眼结合膜充血、面部温热、红润)为阻滞成功标志。阻滞成功后患者平卧于治疗台30 min。以上操作1次/d，15 d为1个疗程。SGB治疗后30、60 d分别进行门诊随访。

1.3.2 EWST 患者倒骑高背椅、头前屈下低位、头下与椅背处垫枕，暴露颈部;定位颈椎2、3、4、5横突及各关节突关节。根据肌电图定位责任肌肉及针对该肌附着点寻找扳机点进行冲击治疗:斜方肌的扳机点多位于第6～7颈椎及第1～4胸椎棘突和肩胛冈下缘;提肩胛肌的扳机点多位于第1～4颈椎横突的后结节，肩胛骨内角;菱形肌的扳机点多位于第6～7颈椎及第1～4胸椎棘突和肩胛骨脊柱侧的下半部。冲击治疗时，在指定位置涂抹耦合剂。仪器采用瑞士进口的STORZ弹道式冲击波治疗仪，能量流密度为0.12～0.22 mJ/mm2，频率 10 ～15 Hz，扳机点压力 2.0～3.5 bar(1 bar=100 kPa，以患者耐受程度为限)，冲击次数3 000～4 000转/部位，1～5次/周，1次/d，间隔2 d(周六、周日)后再次重复，治疗周期15 d(见表2)。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟量表 (VAS)评分 采用VAS评分对患者疼痛、生活质量进行综合评定。治疗前及治疗后7、15、30、60 d分别评估患者的VAS评分，总分为0～10分。其中0分:无痛;1～3分:有轻微的疼痛，能忍受，为镇痛良好，不影响睡眠;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，为基本满意;7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠，为镇痛无效。

显效:治疗后疼痛明显减轻，偶有轻微疼痛，VAS评分下降到0～3分;有效:时有疼痛，VAS评分下降到4～6分，睡眠基本上不受干扰，能正常生活;无效:疼痛无明显减轻，与治疗前比较无变化或加重，VAS评分≥7分。

1.4.2 Tsui评分［2］根据颈肌痉挛缓解、畸形改善、功能恢复的程度对疗效进行评定。显效:颈肌痉挛解除，头颈端正，功能不受限，活动自如者;有效:颈肌痉挛有所缓解，症状减轻者;无效:症状、体征无改善者。

Tsui评分共分为4部分:(1)A=头歪斜程度 (0～9分)，包括扭转 (0=无，1分 ＜15°，2分 =15°～30°，3分 ＞30°)、倾斜 (0=无，1分 ＜15°，2分 =15°～30°，3 分 ＞30°)、前后屈曲 (0=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度);A=三者得分之和。 (2)B=头歪斜时间 (0～2分)，1分 =间歇，2=持续。(3)C=肩的抬举 (0～3分)，1分=轻度间歇，2分=轻度持续或重度间歇，3分=重度持续。(4)D=头的震颤或抽搐 (0～4分)，包括程度 (1分 =轻，2分=重)、时间 (1分=间歇，2分 =持续);D=程度得分×时间得分。Tsui评分=A×B+C+D，最高为25分。治疗后Tsui评分下降0～10%为无效，下降11%～50%为有效，下降51% ～100%为显效。

1.4.3 疗效判定标准［3］显效:VAS评分0～3分且同时满足Tsui评分下降51%～100%。有效:VAS评分4～6分且同时满足Tsui评分下降11% ～50%。无效:疼痛无明显减轻，与治疗前比较无变化或加重，VAS评分≥7分且治疗后Tsui评分下降0～10%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行检验分析。计量资料以 ()表示，两组间比较采用t检验;等级资料比较采用Ridit分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗治疗前后VAS评分及Tsui评分比较 两组患者均完成治疗周期。治疗前两组患者VAS评分及Tsui评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后7、15、30、60 d两组患者VAS评分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后15、30、60 d两组患者Tsui评分比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.2 疗效比较 治疗后60 d，两组患者疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表2 冲击波治疗部位及指标Table 2 Treatment site and indicators of EWST

表3 两组患者治疗前后VAS评分及Tsui评分比较 (，分)Table 3 Comparison of VAS score and Tsui score between two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后VAS评分及Tsui评分比较 (，分)Table 3 Comparison of VAS score and Tsui score between two groups before and after treatment

注:VAS=视觉模拟量表

组别 例数 VAS评分治疗前 治疗后7 d治疗后15 d治疗后30 d治疗后60 d 60 d对照组 15 8.0±1.2 5.8±1.0 5.8±0.9 6.0±1.1 5.3±0.9 12 Tsui评分治疗前 治疗后7 d治疗后15 d治疗后30 d治疗后.0±4.0 7.8±1.0 6.8±1.0 6.7±1.0 6.9±0.9观察组 18 7.7±1.5 2.5±0.9 2.1±0.5 2.1±0.4 2.0±0.4 11.8±4.4 5.3±0.8 3.7±0.5 4.1±0.6 4.9±0.4 t 522 2.614 2.507 2.515 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.0值0.265 2.675 2.681 2.590 2.606 0.271 0.5 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组患者治疗后疗效比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of curative effect of patients in two group after the treatment

2.3 不良反应 SGB操作时1例出现臂丛神经阻滞，1例出现声音嘶哑，1例出现吞咽困难，40 min后均自行恢复，未做任何特殊处置。两组患者无一例出现气胸、全脊麻、膈神经阻滞。

3 讨论

ST也称颈肌张力障碍，男女皆可受累，女性多见，发病年龄多在30～50岁。病因不确切，可能为扭转痉挛或手足徐动的组成部分，也可为全身性肌张力障碍的首发症状或与遗传有关，1952年确立了其是一种锥体外系运动障碍，为一种独立的器质性疾病［4］。该病可能与遗传、创伤或前庭功能有关。

本研究入组患者除2例女性练习瑜伽过程中用力不当致痉挛状态，2例感冒后发作，余无确切病因。其临床分级评定［3］:水平旋转型 (以一侧胸锁乳突肌或另一侧头夹肌发生痉挛为主者，患者头颈呈水平旋转姿态);侧屈型 (以同一侧的胸锁乳突肌、头夹肌、斜方肌、肩胛提肌中的颈肌痉挛为主者，患者头颈呈向患侧屈曲姿态);旋转后仰型 (以一侧头夹肌、斜方肌、头半棘肌中的颈痉挛为主，患者头颈向患侧旋转并向后伸姿态);旋转前倾型 (以一侧胸锁乳突肌、斜角肌、颈阔肌中的颈肌痉挛为主者，患者头颈呈向健侧旋转并向患侧前倾姿态);前屈型(两侧胸锁乳突肌或颈阔肌同时发生痉挛者，患者头向前屈曲，下颏贴胸姿态);后仰型 (两侧斜方肌、头夹肌、头半棘肌中的颈肌痉挛为主，患者头颈呈向后过伸姿态);复合型偏移等。

治疗上包括抗胆碱、肌松、抗抑郁等药物治疗，患者仍旧饱尝不良反应并停药后复发风险;肉毒素注射［5－6］、选择性痉挛肌肉切断等手术甚至脉冲电刺激疗法均未使患者得到根治。丘脑手术由于复发率高已不再提倡。选择性颈肌去神经术使受累神经被去除后，会发生永久性虚弱和麻痹。因而寻求更安全、有效、复发率小的治疗方式及缓解症状，提高生活质量、防止复发及抑郁倾向仍是治疗的主要目的。

本研究入选患者有的经过针灸、理疗、药物及肉毒素治疗后仍无缓解，遂采用SGB或SGB联合ESWT治疗。以往SGB用于ST治疗见诸报道［7］。SGB虽然只是交感神经阻滞，但是通过交通支与颈神经丛以及窦椎神经密切联系，研究认为SGB具有中枢和外周两方面作用，其中枢作用是通过调节下丘脑使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常，其外周作用则是阻滞部位的交感神经节前和节后纤维的功能受到抑制，交感神经支配的血管运动、肌肉紧张、痛觉传导也受抑制［8］。通过上述作用可使患者抗病能力增强，患病区域血循环改善，促进局部炎性渗出物和致痛物质的吸收，组织新陈代谢增强。从而阻断了疼痛－肌肉组织缺血－疼痛的恶性循环而达到治疗目的。此机制可解释患者SGB操作后颜面部、颈部潮红、温热感、松弛并伴有不同程度舒适度。同时疼痛发生时血浆中去甲肾上腺素 (NE)水平上升 (反映交感神经活性的敏感指标)。SGB可阻断脊髓反射通路，降低交感神经兴奋性，降低NE水平，使肌肉的反射性挛缩及血管收缩消失，改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常，并能通过增加局部血液循环，带走引起疼痛的炎性递质，从而阻断产生疼痛反应的恶性循环［9］。

本研究入选患者无论哪种分型均有颈肌痉挛，程度不同而已，而ESWT已有报道广泛应用于肌肉骨骼、软组织痉挛性治疗［10］。大量研究证明，ESWT是一种介于药物和手术之间的新型非侵入性治疗方法，具备安全、有效、操作简便等优势。ESWT治疗机利用液电能量转换和传递原理，在不同密度组织间产生能量梯度差和扭拉力 (拉应力及压应力)，拉应力可以诱发组织间松解，促进微循环;压应力可促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而引起组织细胞内发生一系列生物化学效应［11－13］;其可能的机制如下:(1)通过刺激血管内皮生长因子 (VEGF)增殖，增加局部血供，从而促进新生血管形成;(2)空化效应:ESWT波谷的负压在水中(或液体中)可产生拉力，从而产生气泡，所形成的气泡携带着巨大的能量，当气泡破裂时这些能量就被释放出来，对组织产生作用。该效应可起到松解粘连、改善局部血液循环，从而达到治疗效果;(3)当ESWT传至软组织与骨组织的交界面时，因其抗张和抗压能力不同，ESWT会产生不同的机械应力，进而引起软组织弹性形变，松解关节和软组织粘连，尤其对肌肉和肌腱附着点处的松解作用最为明显;空化效应:ESWT波谷的负压在水中 (或液体中)可产生拉力，从而产生气泡，所形成的气泡携带着巨大的能量，当气泡破裂时这些能量就被释放出来，对组织产生作用。该效应可起到松解粘连、改善局部血液循环，从而达到治疗效果;(4)ESWT不仅可选择性破坏无髓鞘外周感觉神经纤维，还可对痛觉感受器造成高度刺激，使神经敏感性降低，神经传导受阻，起到长期镇痛的作用［14］。ESWT治疗慢性软组织疼痛的机制为:(1)镇痛效应，通过激发无髓鞘C纤维和Aδ纤维启动镇痛的“闸门机制”;(2)代谢激活效应，冲击波改变细胞膜通透性，使神经膜的极性发生改变，通过抑制去极作用产生镇痛效应;(3)释放更多P物质，促进血管扩张和血液循环，产生镇痛效果;(4)抑制环氧化酶 (COX)活性。虽然冲击波治疗肌痉挛的机制还不清楚，但有研究表明冲击波能诱导非酶性和酶性一氧化氮 (NO)合成［15］。在周围神经系统，NO与神经肌肉突触形成有关［16］;在中枢神经系统，有神经传导、记忆和突触可塑的重要生理功能［17］。另外，不排除冲击波对肌腱部位肌纤维的机械刺激作用，因为短时间连续或间断的腱部压力刺激能减少脊神经的兴奋性，降低肌张力［18］。这进一步说明患者痉挛缓解后局部血液循环加速，同时降低了外周神经的敏感性，起到镇痛、解痉、软化僵硬的病变组织。本研究中观察组患者经上述治疗后均改善了颈部活动度，睡眠质量增加，VAS评分下降，ESWT后2例局部淤青、肿胀，2 d后皮下吸收，未做特殊处置，证实ESWT治疗斜颈的安全性及确切性。

本研究结果显示，观察组患者VAS评分和Tsui评分分别于治疗后7 d和15 d开始较与对照组降低，治疗后60 d观察组患者的疗效优于对照组。提示SGB联合ESWT治疗ST，能进一步缓解头颈部痉挛性疼痛，改善肌张力、颈椎活动度、僵硬、偏斜症状，且不良反应小，远期效果佳。

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