齐宏亮，周 晖，刘 斌，吴 健（.中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁 鞍山 40；.中国医科大学附属第一医院鞍山医院心血管内科，辽宁 鞍山 40）

对1例复杂永久性心脏起搏器植入术患者的药学监护

齐宏亮1，周 晖1，刘 斌2，吴 健2（1.中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁 鞍山 114012；2.中国医科大学附属第一医院鞍山医院心血管内科，辽宁 鞍山 114012）

1例71岁男性患者，因反复头晕17年，伴活动后气短2年，加重6 d入院。10个月前因急性心肌梗死行PCI术治疗，入院后查动态心电图回报：窦性停搏最长达4.3 s，阵发性房性心动过速、室性心动过速。诊断：心律失常，慢-快综合征。行永久性心脏起搏器植入术治疗，术后因阵发房速给予静脉胺碘酮，用药第3天，患者出现恶心、呕吐，查体见皮肤黄染，肝功能异常（ALT 2954 IU·L-1，AST 156 IU·L-1），停用胺碘酮，其他药物继续使用，行保肝治疗，15 d后，肝功恢复正常（ALT 37 IU·L-1，AST 27 IU·L-1）。临床药师在患者PCI术后用药依从性，起搏器植入术围手术期预防用抗菌药物的选择，静脉胺碘酮不良反应的判断和处理等方面提供药学监护。经对症治疗，患者病情好转出院。

临床药师；药学监护；肝功能损害；心脏起搏器

药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。心血管内科住院患者往往合并多种危险因素，病情复杂，用药繁琐，药疗时间长，住院后的用药疗效与安全以及出院后的自我药疗对疾病的治疗尤为重要。临床药师深入临床，与医生和护士组成治疗团队，有助于提供全方位的药学服务，提高治疗效果，保障用药安全[1]。笔者通过对1例PCI术后慢-快综合征患者行永久性心脏起搏器植入术后的药学监护，旨在为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，71岁，17年前开始出现反复头晕，血压高于正常值，间断口服复方利血平氨苯蝶啶片等药物。2年前，间感活动后气短，体力下降，严重时伴有双下肢浮肿、夜间阵发性呼吸困难，曾因心功能不全住院。6 d前，因着凉上述症状再发，咳嗽，咳白色黏液痰，间断出现心悸，不伴胸痛，为进一步诊治于2013年9月1日入院，门诊以“高血压病”收入病房。既往高血压病史10余年，糖尿病史11年，10个月前出现急性前壁、下壁心肌梗死（行PCI术），术后坚持服用阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1、阿托伐他汀钙20 mg·d-1、厄贝沙坦150 mg·d-1药物治疗。否认药物、食物过敏史。体格检查：T 36.2 ℃，BP 100/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 51次·min-1，心音低钝，双肺底可闻及少许湿啰音，余未见异常。门诊心电图：窦性心律，肢导Ⅲ、胸导V1-V3呈QS型。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）13 IU·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）12 IU·L-1，肾功能、血糖、心肌酶谱等生化指标均正常，肝炎病毒及抗体检查除乙型肝炎病毒表面抗体外均阴性，血、尿常规各项指标正常。入院诊断：高血压病，心功能Ⅲ级，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），陈旧前壁、下壁心肌梗死（PCI术后）。

2 主要治疗经过

入院后给予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙调血脂，胰岛素降糖，厄贝沙坦降压，呋塞米、螺内酯和氯化钾利尿补钾，具体药物治疗方案详见表1。入院第5天，动态心电图检查回报：窦性停搏最长达4.3 s，阵发性房性心动过速、室性心动过速。补充诊断：心律失常，慢-快综合征。入院第9天，行永久性心脏起搏器植入术，手术过程顺利。因阵发性房性心动过速，术后5 h先给予盐酸胺碘酮注射液150 mg静脉注射，后给予盐酸胺碘酮注射液600 mg静脉持续微量泵入。入院第11天，患者出现恶心、呕吐，查体见皮肤黄染。肝功能检查：ALT 2954 IU·L-1，AST 156 IU·L-1，TBIL 56.4 μmol·L-1，DBIL 37.4 μmol·L-1，IBIL 19.0 μmol·L-1。当日停用胺碘酮，其他药物继续使用，加用还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。入院第25天，ALT 37 IU·L-1，AST 27 IU·L-1，TBIL 14.0 µmol·L-1，DBIL 6.7 µmol·L-1，IBIL 7.3 µmol·L-1。

3 临床药学监护

3.1 患者PCI术后服药依从性调查与用药指导

药师常规采集患者用药史：阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1、阿托伐他汀钙20 mg·d-1、厄贝沙坦150 mg·d-1。该患者10个月前因急性心肌梗死行PCI术，而术后坚持用药并采用正确的服药方法对于急性心肌梗死远期预后至关重要。该患者PCI术后能够坚持用药，但也形成了一些不正确的服药习惯，如服用阿司匹林的时间随意性较大，而Hermida等[2-3]研究发现，睡前服用小剂量阿司匹林（100 mg·d-1）可显著降低24 h或48 h平均血压，晨起服药无此作用，而且在不同人群中得到的数据一致。考虑该患者有高血压以及阿司匹林对胃肠道的刺激作用，药师建议患者晚饭后服用阿司匹林，经药师耐心细致讲解，患者采纳药师建议。该患者服用厄贝沙坦的时间也不固定，由于老年高血压患者血压“双峰一谷”现象明显，并结合药动学知识，告诉患者厄贝沙坦片最好在每天晨起同一时间服用。氯吡格雷片和阿托伐他汀钙片服药方法正确。何彩勤等[4]研究结果显示PCI术后患者服药依从性的状况不容乐观。临床药师可以通过仔细询问患者用药情况，发现用药问题，进行用药指导，从而协助医生提高临床治疗效果。

表1 患者的药物治疗方案Tab 1 Drug therapy of the patient

3.2 起搏器植入术围手术期抗菌药物的选择

该患者入院第5天，动态心电图检查回报：窦性停搏最长达4.3 s，阵发性房性心动过速、室性心动过速。补充诊断：心律失常，慢-快综合征。拟行永久性心脏起搏器植入术治疗，对该围手术期抗菌药物品种的选择，医生拟选用头孢哌酮舒巴坦，药师及时给出参考意见：①手术操作环境不同，是否预防应用抗菌药物的要求不同。我院永久性心脏起搏器植入术在介入中心造影（DSA）室进行，而非100级无菌手术室，预防应用抗菌药物是必要的。②参照《抗菌药物临床应用指南》（第2版）：安装永久性心脏起搏器建议头孢唑林术前1 ～ 2 g静脉滴注单剂或1 g，8 h一次静脉滴注1 ～ 2 d；头孢呋辛术前1.5 g静脉滴注单剂或1.5 g，12 h一次静脉滴注1 ～ 2 d[5]。③2009年卫生部制定病态窦房结综合征临床路径，明确规定起搏器植入术抗菌药物预防使用时间为术后3 d。④查阅文献，许秀丽等[6]对146例高龄永久起搏器患者研究发现，采取起搏器植入术前1 d至术后5 d使用抗菌药物，无1例出现感染并发症，可以达到控制术后感染发生的目的。综上所述，结合该老年男性患者已有严重动脉粥样硬化，药师考虑肾毒性，建议给予头孢呋辛为宜，入院第9天行永久性心脏起搏器植入术，术前1 d至术后3 d给予头孢呋辛，患者术后切口愈合良好，无红肿出现。

3.3 静脉应用胺碘酮致急性严重肝损害的判断和处理

该患者入院后第9 天，因阵发房速给予静脉应用胺碘酮，用药第3天，患者出现恶心、呕吐，查体见皮肤黄染，查肝功能异常，医生与临床药师对患者用药进行详细分析，依据国家药品不良反应监测中心制定的肝损害药品不良反应判定评价标准，高度怀疑患者为药源性肝损害。患者的口服药物中阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、厄贝沙坦、呋塞米、螺内酯和氯化钾均能引起肝功能异常，但因患者长期服用、定期检查并未发生肝功能异常，基本可以排除上述药物的影响。而静脉应用胺碘酮3 d后患者出现肝功能异常，考虑该例急性肝损害很可能为静脉应用胺碘酮所致。建议停用胺碘酮，医生予以采纳，其他药物继续使用，给予多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽保肝治疗。临床药师对多烯磷脂酰胆碱注射液联合多烯磷脂酰胆碱胶囊同时保肝方案提出异议，建议序贯治疗，医生未予采纳。15 d后，患者ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL各项指标逐渐降至正常（见表2）。

表2 住院期间患者肝功能变化Tab 2 Changes of liver function indexes in patient during hospitalization

静脉应用胺碘酮所致肝损害较口服多见[7]，其致肝损害成分更多支持助溶剂聚山梨酯80[8]。药品说明书建议在治疗开始时密切监测肝功能，并在治疗期间定期监测，开始静脉给予胺碘酮的第1个24 h内可能出现急性肝损害（包括重度肝细胞衰竭或肝衰竭，有时为致死性）及慢性肝损害。因此，当转氨酶升高超过正常值的3倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药。通过该例药物性肝损害的病例分析，提醒临床工作者，在应用胺碘酮时需关注其不良反应，正常的用法用量下可能导致严重的不良反应，静脉应用胺碘酮前需进行肝功能检查，用药后第1、3天再次复查；一旦出现转氨酶升高，更应严密监测肝功能，若ALT迅速升高达2倍以上，则应考虑急性肝损害的可能性。

4 讨论

该例老年男性患者10个月前行PCI术治疗，术后常规口服抗血小板、调脂和降压等药物，本次入院行永久性心脏起搏器植入术，病情复杂，用药繁多，药学监护思路和监护重点是该患者药学监护能否行之有效的关键。笔者通过采集患者用药史，了解患者病情，分析治疗方案，对患者PCI术后用药依从性，心脏起搏器植入术围手术期抗菌药物的选择，静脉应用胺碘酮不良反应的判断和处理这三个方面实施药学监护，起到了良好效果。综上，临床药师要加强药学和临床专业知识学习，在药学监护实践中不断总结、提高，使药学监护行之有效。

[1]裴斐，李丹丹，张新茹.对1例腹膜透析患者的药学监护[J].中国药物应用与监测，2010，7（1）：46-48.

[2]Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, et al. Differing administration time-dependent effects of aspirin on blood pressure in dipper and non-dipper hypertensives[J]. Hypertension, 2005, 46(4): 1060-1068.

[3]Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, et al. Aspirin administered at bedtime, but not on awakening, has an effect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(6): 975-983.

[4]何彩勤，陈美容，严玉兰，等.PCI术后患者服药依从性的观察及护理[J].国际医药卫生导报，2010，16（1）：86-87.

[5]汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[6]许秀丽，唐文捷，甄莉莉，等.高龄永久起搏器植入术患者围手术期的感染预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2011，21（21）：4476-4477.

[7]中国生物医学工程学会心律分会，中华医学会心血管病学分会，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（5）：377-385.

[8]黄兴福，杨艳敏，朱俊.静脉胺碘酮与严重肝功能损害[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（6）：477-479.

Pharmaceutical care on a patient with undergoing complicated permanent cardiac pacemaker implantation

QI Hong-liang1, ZHOU Hui1, LIU Bin2, WU Jian2(1. Department of Pharmacy, Anshan Hospital, the First Hospital Af fi liated to China Medical University, Anshan 114012, China; 2. Department of Cardiology, Anshan Hospital, the First Hospital Af fi liated to China Medical University, Anshan 114012, China)

One 71-year-old male patient with repeated dizziness for 17 years, shortness of breath after exertion for 2 years and worse for 6 days was hospitalized. Ten months ago, the patient underwent percutaneous coronary intervention operation because of acute myocardial infarction. After admission, the dynamic electrocardiogram performance of patient showed the results as follows: sinus arrest up to 4.3 s, paroxysmal atrial tachycardia, ventricular heartbeat tachycardia. The patient was diagnosed as arrhythmia, slow fast syndrome. The patient was intravenously given amiodarone because of paroxysmal atrial tachycardia after permanent cardiac pacemaker implantation. Three days later, the patient developed nausea, vomiting, yellowish skin and abnormal of liver function with ALT of 2954 IU·L-1, AST of 156 IU·L-1. Amiodarone was withdrawn and protective liver therapy was given. After 15 days, the liver function returned to normal with ALT of 37 IU·L-1and AST of 27 IU·L-1. Clinical pharmacists provided pharmaceutical cares on medication guidance for the patient after PCI, prophylactic antibiotics usage selection during pacemaker implantation, judgment and treatment of amiodarone-related ADRs. The patient discharged with improved condition after symptomatic treatment.

Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Hepatic damage; Cardiac pacemaker

R969.4

A

1672 – 8157(2014)06 – 0362 – 03

2014-05-06

2014-07-22）

齐宏亮，男，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：yongyaozixun@163.com