吴大勇，张文艳，陈江红，边艳珠，胡玉敬

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，70%的PE患者存在下肢DVT[1-2]，而存在DVT的患者约50%存在无症状性PE[3-5]，约60%的致死性PE患者被漏诊，只有7%的患者得到及时诊断和治疗[6]。下肢DVT的诊断主要依据彩色超声[7]。PE的影像学诊断目前主要依靠放射性核素肺通气/灌注平面显像(V/P显像)及CT肺动脉造影(CTPA)[8]。近几年出现的肺灌注单光子发射计算机断层成像术(SPECT)/CT技术，可以得到放射性核素肺灌注断层显像，同机进行螺旋CT扫描，并将二者图像融合，能够在不同轴向断层图像观察双肺各段血流灌注及肺组织结构，较V/P显像诊断PE具有更高的灵敏度与特异度，尤其对亚肺段栓塞的诊断准确度更高[9]。且肺灌注SPECT/CT显像较CTPA假阴性率低[10]。本研究探讨肺灌注SPECT/CT对下肢DVT患者PE的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月—2013年11月河北省人民医院收治的下肢DVT患者63例为研究对象，其中男26例，女37例；年龄31～84岁，中位年龄54岁；病程5～15 d；左下肢DVT 14例，右下肢DVT 20例，双下肢均存在DVT 29例。入组标准：经彩色超声检查发现最少一枚下肢深静脉血栓，无心脏房室间隔缺损、肺动脉导管未闭、肺动脉炎病史患者。在彩色超声检查后1 d内均进行肺灌注SPECT/CT显像。

1.2 方法

1.2.1 仪器与药物 美国GE公司Discovery NM/CT 670型SPECT/CT(16排)仪，99TcmO4-(北京原子高科股份有限公司产品)，聚合清蛋白(MAA)冻干品(北京师宏药物研制中心产品)，美国GE公司Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪。

1.2.299Tcm-MAA标记方法 参照药盒说明书，将新鲜淋洗99TcmO4-液注入MAA冻干品药盒，震荡后室温静置10 min，完成标记，放射性化学纯度>95%为合格。

1.2.3 肺灌注SPECT/CT检查方法 患者仰卧于检查床，由肘静脉注射99Tcm-MAA(740 Mbq/人)，注射前摇匀注射器显像剂，注射过程不得抽取回血。SPECT/CT仪配低能高分辨型准直器，能峰：140 keV，窗宽20%，矩阵：128×128，放大1倍，6°/步，30 s/帧。CT扫描球管电压130 kV，球管电流140 mA，CT在患者浅吸气屏气时刻采集[11]。

1.2.4 肺灌注SPECT/CT图像分析 由主治以上职称的2名核医学医师与1名CT医师共同阅片，当存在诊断分歧时会诊协商解决。利用GE公司Xeleris 4.0软件对肺灌注SPECT/CT图像进行分析。参考欧洲 SPECT/CT PE诊断指南[12]，PE判断标准如下：沿肺段或亚肺段分布的楔形或片状放射性稀疏或缺损区，CT扫描图像相应部位无其他导致肺段血流灌注减低的病变，如炎症、肺气肿、结核球、严重的间质纤维化、肺部占位性病变、包裹性积液等。如患者肺灌注SPECT/CT显像符合上述诊断标准，则诊断患者为肺动脉栓塞，反之则为无肺动脉栓塞存在。

1.2.5 彩色多普勒超声检查方法 探头频率：3.5～10.0 MHz。患者暴露下肢，在仰卧位下肢外展、膝关节微屈，依次进行髂外、股总、大隐、股静脉检查，在俯卧位依次对腘、胫后、小隐静脉进行检查。横切、纵切显示静脉血管，观察管腔内彩色血流是否充盈完全及有无侧支循环，加压观察管腔可压缩性。

1.2.6 PE诊断标准 综合患者临床症状、病史、胸部X线片、CT、CTPA、超声心动图、心电图、实验室化验、抗凝或溶栓治疗效果及随访资料，由2名副主任医师以上职称心血管科医生，共同对患者做出有无PE诊断(以此为金标准)，当存在分歧时协商解决。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，下肢DVT患者肺灌注SPECT/CT诊断结果与综合诊断结果列出配对四格表，计算诊断试验的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度。

2 结果

PE患者肺灌注SPECT/CT图像显示沿肺段或亚肺段分布的楔形或片状放射性稀疏或缺损区，CT图像显示相应肺组织纹理稍稀疏或正常(见图1)。经肺灌注SPECT/CT诊断下肢DVT患者PE的灵敏度为94.4%，特异度为85.2%，阳性预测值为89.5%，阴性预测值为92.0%，准确度为90.5%(见表1)。

表1 下肢DVT组患者综合诊断及肺灌注SPECT/CT诊断PE结果(例)

Table1 Results of PE diagnosis by the comprehensive analysis and pulmonary perfusion SPECT/CT in patients with lower extremity DVT

肺灌注SPECT/CT综合诊断PE 非PE 合计阳性34 4 38阴性 2 2325合计362763

注：左上3幅图像为肺灌注SPECT/CT正常图像：a为肺灌注断层图像；b为CT图像；c为SPECT/CT融合图像。左下3幅图像为PE患者肺灌注SPECT/CT图像：e为肺灌注断层图像示右肺上叶前段缺损区(箭头所指)；f为CT示相应部位肺组织未见异常(箭头所指)；g为SPECT/CT融合显像图像；d为左下3幅图像同一患者的下肢静脉彩色超声图像，可见左侧腘静脉腔内透声差，腔内被絮状近等回声充填(箭头所指)

图1 DVT患者PE肺灌注SPECT/CT表现

Figure1 Images of pulmonary perfusion SPECT/CT in DVT patients with PE

3 讨论

DVT是导致PE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢深静脉，深静脉血栓脱落随血液循环栓塞肺动脉引起PE，当栓塞肺血管床导致的肺动脉压升高，超过右心室所能代偿的负荷时，患者会出现右心衰竭，导致晕厥及低血压，甚至猝死[13]。PE具有高病死率(6%～8%)[14]。PE早期诊断并对患者采取积极治疗是避免严重意外事件发生及取得良好预后的关键。PE诊断的金标准为CTPA，但其为有创检查，主要应用在PE患者取栓术及介入溶栓治疗中，不作为常规的PE诊断方法。目前，临床对PE患者的诊断主要靠综合患者的病史、体征、临床表现、实验室检查及影像学检查等临床资料[15-17]。本研究通过综合临床资料做出患者是否为PE的最终诊断。

肺灌注SPECT/CT能够对99Tcm-MAA肺灌注显像进行断层显像，并即刻同机进行螺旋CT扫描，将二者图像同机融合。做到在不同轴向断层图像观察双肺各段血流灌注情况及肺组织结构变化[18]，避免了V/P显像受重叠因素影响容易漏诊亚肺段栓塞的情况。

CTPA能够直接观察到肺动脉血栓，在CT图像上表现为肺动脉内充盈缺损影，但CTPA对较细的亚段以下肺外周动脉内血栓容易漏诊，肺灌注SPECT/CT直接显示肺血流分布，对部分CTPA未能显示的较细的肺动脉栓塞可以观察到肺相应部位血流灌注减低。CTPA不能评估血栓对肺动脉的栓塞导致大面积肺血流灌注减低或缺失，而肺灌注SPECT/CT能够直接显示双肺血流灌注，根据肺灌注SPECT/CT图像显示的放射性稀疏或缺损区，判断PE面积。

急性PE发生的早期，栓子阻塞肺动脉引起局部血流灌注减低或缺失，由于栓塞发生时间较短不会引起肺组织结构的明显变化。在肺灌注SPECT/CT的CT图像，能够鉴别因肺局部组织结构改变导致的血流灌注减低，较V/P显像具有更高的特异性[12]。V/P显像不确定性诊断率较高，而肺灌注SPECT/CT显像仅有1%～3%[19]。本研究中所有病例未出现不确定性诊断。

本研究中排除肺段或亚肺段栓塞的肺灌注SPECT显示为稀疏或缺损肺段或亚肺段，相应部位CT表现主要为肺段局部炎症，其次为严重的肺气肿和重度间质纤维化，而占位性病变及包裹性积液等较少见。4例假阳性及2例假阴性患者均为COPD患者，肺灌注SPECT/CT显像为了将SPECT图像与CT图像进行融合时对位准确，患者CT采集时采取浅吸气屏气，肺部存在一定的吸气不均，导致对肺部通气情况评估存在一定误差。此外肺灌注SPECT/CT扫描采用的是低剂量CT扫描，图像分辨率较全剂量CT扫描略差。假阳性与假阴性的出现估计与上述因素有关。

张晶晶等[20]报道99Tcm-MAA肺灌注SPECT/CT显像诊断PE的灵敏度为91.7%，特异度为78.6%，准确度为86.8%。本研究中下肢DVT患者肺灌注SPECT/CT诊断PE的灵敏度为94.4%，特异度为85.2%，准确度为90.5%。与前述报道数据稍存在一定的差异，但基本相近，可能与样本量的差别有关，前述报道样本量38例，本研究63例。本研究的样本量相对较小需要在以后的研究中收集更多的样本，减少统计的误差。

肺灌注SPECT/CT能够较准确地诊断下肢DVT患者的PE，为临床提供了一种可靠的诊断PE的方法，可以早期发现下肢DVT患者PE的存在，为患者尽早接受治疗提供诊断依据。

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