黄春旺，裴书芳，王 银，李妙珊，赵晓虹

特发性肉芽肿性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis，IGM)是一种少见的乳腺慢性炎症性疾病，以乳腺小叶非干酪样坏死肉芽肿性病变为特征，在临床及影像上经常被误诊为乳腺恶性肿瘤，从而导致错误的治疗。本研究回顾性分析34例经病理证实的IGM超声声像图特征，探讨常规超声联合实时组织弹性成像(real-time tissue elastography，RTE)对IGM的诊断价值，以期提高IGM的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年1月—2014年1月于广东省人民医院经手术病理证实的34例IGM患者的相关临床资料，患者均为女性，年龄26～60岁，平均(35.9±6.8)岁，均因发现乳腺肿块就诊，均为单侧、单发病灶，病程为10 d～15个月，32例有生育史及哺乳史，疼痛18例，表面皮肤溃烂流脓3例，酒窝征2例，术前均接受高频彩色多普勒超声及超声弹性成像技术检查。

1.2 仪器与方法 使用仪器为具有弹性成像技术及应变率测量软件的HITACHI HI Vision 900、HITACHI PREIRUS彩超仪，线阵探头频率为7.5～13.0 MHz。患者常规取仰卧位，充分显露乳腺，采用直接探测法，以乳头为中心作扇形扫查，并重点扫查病灶及周边。二维超声观察病变部位、大小、形态、内部回声、后方回声效应及腋窝淋巴结大小。彩色多普勒血流显像(CDFI)观察病灶周边及内部血流分布情况并测量频谱，血流信号按Adler半定量法[1]分级。

在获得病灶清晰的二维图像后切换到超声弹性成像检查模式，弹性取样框(感兴趣区)包括病灶及周边组织，上界包括部分乳腺的脂肪组织，下界包括部分胸肌组织，两侧界尽可能包括病灶周边至少5 mm的范围，用探头垂直体表对病灶进行轻压、解压操作，以超声诊断仪上显示的压力与压放频率的综合指标控制在3～4为佳，获得较稳定的弹性图像后采用乳腺改良评分法进行评分[2]。然后选取病灶区域(A)，再选择与病灶同水平的腺体组织区域(B)，计算二者应变率比值(strain ratio，B/A)，从而反映病灶的硬度。

1.3 病理诊断 病理诊断：病灶以乳腺小叶为中心，可见类上皮细胞增生形成多灶性肉芽肿结节，结节中央以中性粒细胞聚集为主，肉芽肿内无干酪样坏死灶，常伴微脓肿形成，周围大量淋巴细胞为主的混合性炎性细胞浸润，部分小叶结构被破坏消失，并进一步行特殊染色法寻找病原菌，如过碘酸雪夫染色(PAS)(-)、六胺银(-)、抗酸(-)等。

2 结果

2.1 常规超声声像图特征 (1)依据参考文献[3]将IGM超声声像图分为3型：团块型18例，主要表现为成角或分叶状不均质低回声肿块，角度多较圆钝，7例可出现“假肾征”(见图1)，3例呈椭圆形，边界清晰；管样型13例，主要表现为不均质低回声肿块内部及周边可及较多的管状低回声延续；弥漫型3例，主要呈大片状弥漫性腺体回声紊乱，两个以上象限受累，内部可见液性暗区，占位效应不明显，3例伴皮肤增厚，其中1例伴皮下积液，窦道形成。(2)8例病灶内伴有液性无回声区，内透声差，可见密集细弱点状回声，7例内部可及散在分布点、斑状强回声，8例后方回声增强，6例后方回声衰减，其余后方回声无明显改变。(3)CDFI：血供0级4例，Ⅰ级18例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，血管走行自然，多位于病灶边缘或与病灶表面平行，中心血供稀疏(见图2)；收缩期峰值流速(PSV)6～19 cm/s，阻力指数(RI)0.53～0.82,平均(0.70±0.11)。(4)20例伴有同侧腋窝淋巴结肿大。

图1 IGM病灶边缘粗钝，呈“假肾征”

Figure1 Edge angle of IGM obtuse,showing “pseudo-kidney sign”

图2 CDFI示血供Ⅱ级，血管平行于病灶表面，病灶中心血供稀少

Figure2 CDFI showing level Ⅱ blood flow,blood vessels parallel to the surface of lesion,and lacking blood supplying in the central area of the lesion

2.2 RTE 29个IGM病灶评分≤3分(见图3)，5个IGM病灶评分≥4分；31个IGM病灶与同水平腺体B/A<3.08，3个IGM病灶≥3.08，平均(2.29±0.38)。

图3 病灶中央有脓肿形成，IGM病灶评分为2分

Figure3 Abscess in the central area of the lesion,with IGM score being 2

3 讨论

IGM是一种良性的乳腺小叶炎症性肉芽肿性病变，病因尚有争议，主要发生于育龄期有哺乳史女性中，以25～59岁多见，平均年龄34～38岁[4-5]。本组患者均为女性，年龄26～60岁，平均(35.9±6.8)岁。绝大多数IGM患者因触及乳房肿物就诊，肿物质地中等偏硬，活动度多较好，当部分肿块活动度差，边界不清晰，甚至皮肤出现橘皮征、酒窝征、溃疡或乳头内陷等改变时，临床极易误诊为乳腺癌，有文献报道60%的IGM患者临床首诊为乳腺癌[6]。本组34例IGM均以乳腺肿物就诊，21例活动度好，13例活动度差，其中3例伴皮肤等改变。

大部分IGM的共同征象是边界不清、形态不规则的不均质低回声，Hovanessian等[3]将IGM分为3种类型：管样型、团块型、弥漫型。(1)本组IGM患者超声表现为团块型18例，病理大体呈灰黄、红色，质硬，其中15例边界不清，常规超声征象与乳腺癌很相似，为不规则形态低回声团，边界不清，呈“蟹足样”改变，后方回声衰减，内回声不均，可见散在分布斑点状强回声，部分病例可表现为“假肾征”。曾功君等[7]分析“假肾征”的出现是未受累的小叶间质表现为稍强回声，而周边受累的乳腺小叶呈低回声区共同形成。另外3例边界清晰，周边似可见包膜回声，与纤维腺瘤声像图相似。管样型13例，由于炎症呈管状浸润延伸，病灶边缘成角，一般较粗钝，分叶也较大，此征象可与乳腺癌因浸润性侵袭导致病灶边缘呈“蟹足样”“毛刺样”改变相鉴别；3例呈弥漫性不均匀炎症性改变，内部可见液性无回声区。(2)本组8例病灶内可探及液性无回声区，内可见细密点状弱回声，探头加压可移动。其中3例内可见小无回声区，透声差，病理提示多发微脓肿形成，多发微脓肿聚集是提示肉芽肿性炎进程的超声征象之一[4]，而伴有脓液的液性无回声区在乳腺癌中很少见[8]。(3)本组病例纵横比均小于1，后方回声增强8例，后方回声衰减6例，内部可及散在分布点、斑状强回声7例，病理镜下未发现明显钙化灶，分析其成像原因可能为脓肿内气体样强回声；而乳腺癌病灶纵横比多大于1，后方回声衰减更常见，细小钙化灶呈簇状分布。(4)本组IGM患者病灶内部血流信号以Ⅰ～Ⅱ级为主，频谱多普勒显示病灶内血流PSV 6～19 cm/s，RI 0.53～0.82，平均(0.70±0.11)。从频谱来看，PSV、RI范围较宽，特异性较低。曾功君等[7]认为IGM与乳腺癌内均可探及较丰富的血流RI信号，血流相互重叠，难以成为鉴别点，但二者的乳腺动脉血供分布各具特点，对鉴别诊断具有一定价值。李晶等[9]研究发现，乳腺良恶性肿块的乳腺动脉供血方式完全不同，CDFI显示乳腺癌的特征性血供分布形式为穿支动脉及其分支垂直穿入、中央粗大血管。本组IGM血管粗细均匀，走行自然，与病灶表面平行，或分布于病灶边缘或病灶局部，病灶中心血供稀疏。(5)文献报道65%的IGM患者伴同侧腋窝淋巴结反应性增大[5]，本组20例患者伴同侧淋巴结反应性增生：形态规则，皮质增厚，皮髓质分界清晰，有别于乳腺癌累及的淋巴结呈圆形，内部回声减低，皮髓质分界不清的表现。其他间接征象如皮肤增厚则需与炎性乳腺癌相鉴别，后者的典型超声表现为浸润性砾岩样不均质低回声肿块伴皮下水肿[10]。

当IGM的常规超声声像图表现为边界不清、形态不规则，内有点、斑状强回声，病灶后方回声衰减时，声像图上很难与乳腺癌相鉴别。有学者报道50%的IGM病例常规超声误诊为乳腺癌[11]。因此，单纯依靠常规超声有时很难鉴别IGM和乳腺癌。RTE是一种超声检测病灶硬度的方法，根据不同组织的弹性系数不同，在加压或交变振动后其应变亦不同，采用彩色编码成像技术反映感兴趣区生物组织的弹性(硬度)，而组织硬度与生物组织病理类型密切相关。乳腺癌多为浸润性导管癌即硬癌，其肿瘤间质有致密的纤维组织增生，癌细胞沿纤维间质呈浸润性生长，组织硬度较高。IGM大体多为质软，镜下表现大都为乳腺腺泡和小叶结构的破坏或消失、炎性细胞的浸润，导管囊性扩张，间质黏液样变性，部分脓肿形成，即使炎症晚期周围纤维结缔组织增生，其硬度仍低于浸润性乳腺癌的硬度。超声弹性成像依据改良5分法评分≤3分为良性，≥4分为恶性[2]，本组研究中：5个病灶评分≥4分，29个病灶评分≤3分。

由于评分法都是由检查医师对病灶的弹性进行分析给出的主观性评判，难免受到操作者的主观经验及手法的影响而造成结果的偏差[12]，由此提出了通过测量病灶与同水平腺体组织的弹性B/A测量法，即通过分析RTE彩色的不同分布，比较测定区域的弹性B/A以反映两者硬度差异。有研究表明B/A可作为判断病灶硬度一个客观的、稳定的特征性指标[13]。有学者认为乳腺良恶性病灶之间的弹性B/A之间存在显著差异，并提出以3.08为界点判断乳腺病灶的良恶性，具有较评分法更高的客观性、准确性[14]。盘丽娟等[15]比较了乳腺癌病灶与同水平腺体组织B/A平均值为(5.16±1.95)，非哺乳期乳腺炎病灶与同水平腺体B/A的平均值为(1.71±0.16)。本组31例IGM病灶与同水平正常腺体组织弹性B/A<3.08，平均值为(2.29±0.38)，其中有3个病灶≥3.08，回顾分析其病理结果，原因可能为病灶间质纤维增生程度高伴玻璃样变性。

综上所述，IGM的声像图具有一定特征，特别是病变内部出现管状低回声或透声差的液性无回声区，病灶周边圆钝的成角或大分叶，病灶呈“假肾征”，及CDFI显示血管走行自然，平行于病灶表面，或分布于病灶边缘或病灶局部，病灶中心血供稀少时，可与乳腺癌进行鉴别诊断；而超声弹性成像评分法和B/A测量技术在乳腺良恶性病灶的鉴别诊断中有较高价值，与常规超声有互补作用。联合常规超声和RTE有助于提高IGM的术前超声诊断准确率，可为临床制定诊疗方案提供重要影像资料。

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