张 毅，刘 伟，杨 军，杨 华

甲状腺结节是颈部内分泌系统最常见的病变，其有良、恶性之分，术前诊断对临床选择治疗方法及预后有着重要的意义。目前甲状腺检查多以超声为主[1-3]，但存在受操作者主观因素影响较多的不足。CT图像客观且分辨率高，受主观因素影响少，越来越多地应用于甲状腺结节的检查。本文回顾性分析245例甲状腺结节患者的术前CT表现特征，通过与病理大体标本、切片及最终结果对照，探讨结节包膜的CT表现，评价包膜的表现差异对良、恶性鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年1月—2013年6月手术切除并经病理证实的甲状腺结节患者245例，其中男69例，女176例，男女比例为1∶2.6;年龄18～80岁，平均年龄53岁。所有病例有完整的CT、病理及临床资料。多数患者为体检发现颈部肿大而就诊，病程2 d～6年。

1.2 方法 采用GE Light Speed 32排螺旋CT检查，患者仰卧，颈部过伸。预先嘱咐患者扫描时克制吞咽、咳嗽等动作。先平扫，层厚、层距5 mm，扫描范围:舌骨上缘至主动脉弓。平扫之后保持体位不变，用高压注射器从肘静脉注入非离子型造影剂80～100 ml，注射速率3 ml/s，行双期扫描，延迟时间为35 s、50 s。均行平扫+增强扫描，图像后处理层厚均为0.625 mm。

表1 良恶性病变的包膜情况比较〔n(%)〕

注：A、B分别为CT平扫期和动脉期图像，平扫示左侧甲状腺单发低密度结节，密度均匀，边界清楚，边缘光整，包膜呈相对等密度(↑)；动脉期结节周缘明显环形强化，“包膜征”连续、完整，呈环带状相对高密度(↑)。C为大体标本可见结节边缘包膜较厚、且包膜完整(↑)；D为镜下(HE，×40)可见腺瘤组织与正常甲状腺组织间有一完整的带状纤维间隔(↑)，内含丰富的血管

图1 左侧甲状腺腺瘤的CT及病理图像

Figure1 CT and pathology images of left thyroid adenoma

注：A、B分别为静脉期横断面、冠状面CT图像，示双侧甲状腺内多发低密度结节，大小不等且边界不清，左侧甲状腺内可见不完整且不均匀类“包膜”影(↑)；C为大体标本可见左侧甲状腺内多发结节，部分结节间可见纤维间隔影(↑)；D为镜下(HE，×40)可见大小不等的滤泡间有不连续的纤维间隔(↑)

图2 双侧结节性甲状腺肿的CT及病理图像

Figure2 CT and pathology images of bilateral nodular goiter

1.3 图像分析 CT图像由两位有经验的放射科医师在PACS工作终端独立阅片，采用任意窗宽、窗位，诊断意见不一致时相互讨论，以得出一致性结果为准。CT观察指标为：病变的部位、数目、大小、形态、密度、边缘包膜、强化程度、与周围器官的关系及淋巴结转移征象；重点观察结节边缘包膜的情况，包括：包膜的厚度、完整性及均匀度。包膜厚度以1 mm为界分为：薄包膜(包膜厚度≤1 mm)、厚包膜(包膜厚度>1 mm)；按包膜连续性是否完整分为完整包膜及不完整包膜；包膜厚薄一致定义为均匀包膜，包膜局部结节状突起或局部凹陷、变薄定义为不均匀包膜。对照患者术后病理结果(含大体及镜下)，以病理结果为金标准评价术前CT表现特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 245例患者中，良性病变198例，包括腺瘤94例，结节性甲状腺肿合并腺瘤80例，结节性甲状腺肿13例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并腺瘤11例；恶性病变47例，其中乳头状癌23例，隐灶癌23例，髓样癌1例。恶性病变中，23例并发结节性甲状腺肿和/或腺瘤，15例为单纯性癌，9例并发慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

良性病变多发结节141例(占71.21%)，单发结节57例(占28.79%)；恶性病变多发结节1例(占2.13%)，单发结节46例(占97.87%)，差异有统计学意义(χ2=74.399，P=0.000)。

2.2 包膜情况 245例患者中，CT显示结节包膜87例，其中良性75例、恶性12例。术后病理显示结节包膜232例，其中良性185例、恶性47例。良性和恶性病变包膜厚度、包膜均匀度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；包膜完整性比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

大体标本所见纤维性包膜厚度多为亚毫米级至数毫米级，本组CT扫描所见的腺瘤包膜厚度为0.7～3.0 mm，与大体病理所示的包膜在厚度数值上基本相仿。对照镜下病理可发现，CT扫描所显示的“包膜征”由真正的腺瘤包膜、瘤结节周缘的类包膜样纤维组织和/或瘤周受挤压的甲状腺组织叠加构成。在瘤周正常高密度甲状腺组织的反衬下，平扫期图像所示的“包膜征”多表现为位于瘤周连续的环形或低密度影，增强后因血供丰富(血管较密集)而明显强化，呈相对高密度(见图1)，亦可因血供匮乏而呈相对低密度。本组甲状腺腺瘤中出现2例“包膜征”，经与病理对照后发现，其并非真正的包膜，而是增生结节之间的纤维间隔，但这类纤维间隔是不连续的。并非所有的腺瘤均可以在CT图像上看到“包膜征”，本组甲状腺腺瘤患者94例，仅48.94%(46/94)可于CT上见到“包膜征”，其余仅能在镜下才能看到。本组单纯性结节性甲状腺肿患者共13例，其中2例可见“包膜征”，均为不完整且不均匀包膜(见图2)。本组有12例甲状腺癌CT扫描可见到“假包膜征”影，75.00%(9/12)为不完整且厚薄不均，CT及大体标本均可看到肿瘤突破包膜边缘(见图3)。

注：A、B分别为CT平扫期、静脉期图像，平扫示左侧甲状腺单发低密度结节，密度均匀，结节内侧缘局部模糊，“假包膜征”呈相对等密度(↑)；静脉期结节周缘“假包膜征”强化不明显，结节内侧缘处局部“假包膜征”连续性中断(↑)，呈“残圈”改变；C为大体标本可见结节边缘包膜厚薄不均、局部包膜中断(↑)；D为镜下(HE，×40)可见癌组织与正常甲状腺组织间无纤维间隔(↑)

图3 左侧甲状腺乳头状癌的CT及病理图像

Figure3 CT and pathology images of left thyroid papillary carcinoma

3 讨论

甲状腺疾病具有多源性，可以为单纯良性病变、单纯恶性病变和良恶性病变共存[2]。甲状腺良、恶性病变的CT表现有一定的重叠性，均可呈低密度、有占位效应的结节状病灶，可以有粗细不等的钙化灶等。本研究发现良、恶性病变的单发结节发生率存在差异。提示恶性结节具有易单发的倾向，即使并发于良性病变中时同样如此。但并不意味着多发结节一定是良性病变，不能排除伴发恶性病变。本组23例为癌并发结节性甲状腺肿和/或腺瘤，当单个恶性结节混于多发的良性结节中时，会对鉴别诊断带来很大的困难。因此当诊断甲状腺内多发结节时除考虑良性病变外，还应警惕与恶性病变共存的可能性。不能只注意单一结节，而应仔细观察每一个结节，逐一检查、分析，以避免漏诊、误诊。

本研究发现，良恶性结节在CT图像上均有可能出现“包膜征”，但其病理本质却不尽相同。以往关于包膜的文献报道均以超声及MRI为主[1-7]，CT与病理对照的相关报道极少。本研究针对甲状腺结节包膜的CT征象进行较全面的分析，探讨了甲状腺良、恶性结节包膜的CT表现与结节良、恶性的相关性。

甲状腺腺瘤CT平扫多表现为密度均匀、边界光整的低密度单发结节；增强扫描时病灶与正常甲状腺组织分界清楚，腺体实质部分明显均匀强化，出血、囊变区则无强化。镜下典型的腺瘤由厚度不一的纤维性包膜包围，具有包膜完整、无包膜和脉管浸润的特点[8]。经CT扫描和镜下病理对照得出：所谓的“包膜征”并非真正的甲状腺结节包膜。在瘤周正常高密度甲状腺组织的反衬下，平扫期图像所示的“包膜征”多表现为位于瘤周连续的环形或低密度影，增强后因血供丰富(血管较密集)而明显强化，呈相对高密度，亦可因血供匮乏而呈相对低密度。当真正的腺瘤包膜与瘤周的类包膜样纤维组织和/或挤压后的甲状腺组织叠加后的厚度达不到CT层厚值的下限，便不足以或无法在CT图像上确切显示“包膜征”。由于受仪器条件所限，本组CT图像层厚最薄极限为0.625 mm，因而对厚度低于该值的包膜无法确切显示(本组病例中可观察到的最薄包膜厚度为0.7 mm)，造成了部分数据的漏检。本组CT所示的46例腺瘤包膜均为连续完整的包膜，这与腺瘤的非浸润性生长方式相符。部分表现为厚薄不均，考虑是由于瘤结节各向生长速度、所受阻力不同所致。本组甲状腺腺瘤中出现2例“包膜征”，经与病理对照后发现，其并非真正的包膜，而是增生结节之间的纤维间隔，但这类纤维间隔是不连续的。当纤维间隔达到一定的厚度，便在CT图像上形成了不完整的类包膜影，在CT图像上表现为：多发结节之间厚薄不均且不连续的间隔影。

结节性甲状腺肿多表现为双侧甲状腺体积不同程度增大，压迫邻近组织，病理上可见腺体内多发大小不等结节，结节内部结构多种多样，但与结节外甲状腺组织结构大致相似。CT平扫多表现为甲状腺内多发低密度灶，含出血或钙化时呈高密度，结节囊性变时可呈明显低密度。增强扫描，结节边界与正常甲状腺组织分界不清，可有不完整“包膜征”(或可称为“类包膜影”)。本组单纯性结节性甲状腺肿患者共13例，其中2例可见“包膜征”，均为不完整且不均匀包膜。镜下所见结节性甲状腺肿没有真正的包膜。

甲状腺癌具有包膜、脉管侵犯的特点[8]，CT平扫多表现为单发的密度不均匀、边缘模糊不规则或无明确边界的低密度结节，可有囊变坏死区；增强扫描病灶实性部分不均匀强化，部分表现为乳头状强化及边缘部分缺失样强化，即 “半岛状”强化及“残圈”征[9-11]，这些征象均与恶性结节的浸润性生长方式有关，导致结节边缘不规则、包膜厚薄不均，部分包膜连续性中断。甲状腺癌由于生长迅速，与周围正常甲状腺组织间易出现组织反应性现象，包括炎性反应、新血管增生、间质细胞增生等，这些周围反应区形成“假包膜征”[5]。当肿瘤的增殖速度超过了假包膜形成的速度，假包膜就会遭到破坏。本组有12例甲状腺癌CT扫描可见到“假包膜征”影，75.00%为不完整且厚薄不均，CT及大体标本均可看到肿瘤突破包膜边缘。对照镜下病理所见，可发现肿瘤出芽完全穿透包膜、部分瘤栓突入包膜中或包膜外的脉管腔内。可以认为，不完整的“假包膜征”影是甲状腺恶性结节的一个重要特征。恶性肿瘤具有各向不规则浸润性生长的特点，包膜侵犯也具有不定向性。本组有3例甲状腺恶性结节表现为完整包膜影，与病理对照分析后发现结节包膜已经出现微小浸润，说明CT检查对包膜及脉管的微小肿瘤浸润检出能力有限。此外在日常诊断工作中需警惕的是，常规的横断面图像在显示病灶上下两极包膜时易受部分容积效应的影响而致误诊。CT显示多平面重建是一种有效解决部分容积效应影响的方案。笔者认为，对于甲状腺内的结节，均需行多平面重建，以显示结节各个方向包膜的情况。

本组病例CT扫描对包膜的显示率与病理(镜下)对包膜的显示率存在很大差距，部分CT扫描不能确定有无包膜。原因之一是受限于CT图像层厚较厚的原因，一部分较薄的包膜未能显示；另一原因是，虽然CT具有极高的空间分辨率，但现有的CT设备还未能达到细胞水平的分辨率，对一部分包膜看似完整，但已具有微小的、局灶性的肿瘤浸润的病例无法确诊。目前而言，CT对包膜的研究还只能停留在大体形态学改变上，即所谓的“包膜征”上，而非真正的包膜上，对包膜侵犯的诊断依然以病理为金标准。期待随着亚毫米级CT的更新换代、新技术的出现及软件的升级，这个问题会逐步得到改善。虽然通常认为结节的强化方式、钙化征及淋巴结转移是甲状腺良恶性结节鉴别诊断的主要依据，但当病灶内无钙化、无远处淋巴结转移，且强化方式不具特征性的时候，病灶的“包膜征”可以起到重要的鉴别诊断作用。

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