黄显官 朱玲 彭博文 吕春

◆医疗保障与卫生法

西部新型农村合作医疗保险现状及对策研究*
——以四川省为例

黄显官 朱玲 彭博文 吕春

西部地区农村经济条件相对落后，新型农村合作医疗保险作为惠民工程虽然为“参合”者带来了实惠，为促进农村经济发展和增进农民健康等起到了一定的作用，但同时也存在着筹资难度大、报销待遇低、垫支压力大、统筹级次低、宣传力度不够、医疗资源短缺等诸多问题。鉴此，本文提出了因地制宜搞增收、多渠道丰富医疗资源、提高基金统筹级次、提高“参合”者待遇、完善监管制度等措施，力争使“新农合”步入良性运转轨道。

西部；新农合；医疗资源；应对策略

我国西部地区旅游资源丰富、民风质朴，但经济发展滞后、经济开发困难、农村人口比重大且分散程度高。在此背景下，新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）走过了近十年的发展历程，为“参合”者带来了实惠，为促进农村经济发展和增进农民健康等起到了一定的作用，但同时也存在亟待解决的许多缺陷，这是“新农合”管理者下一步工作的重点和难点所在。

一、西部新型农村合作医疗保险的现状调查

为了准确掌握西部农村中实施“新农合”后的现状，本课题组利用六个月时间对四川省10个地区不同年龄阶段的400位“参合”农民进行了入户调查（侧重于偏远山区），调查的重点内容包括对政策的理解度、“参合”意愿、保费承担能力、满意度、选用医疗机构、医疗费用水平等六个方面，取得了下列表1～表6的数据信息。

表1 对政策了解程度调查表

表2 “参合”意愿调查表

表3 保费承担能力调查表

表4 待遇满意度调查表

表5 选用医疗机构调查表

表6 医疗费用水平调查表

二、西部新型农村合作医疗保险存在的问题及原因分析

（一）宣传力度不够，应参合者对政策的了解不够

一是年轻人的文化素养相对较高，但多外出务工；而留守的老人和妇女，则对政策的接受和理解存在片面。二是政府没有宣传的动力，主要缘于资金支付压力；因为在新农合基金筹资份额中，地方政府需要出一部分，于是多数地方政府干脆顺水推舟地模糊处理，以致部分经办该项工作的人员也许都没有彻底弄明白，老百姓就更是糊里糊涂。

（二）医疗资源不配套，缺乏“新农合”落地发挥效益的支撑条件

农村普遍缺乏基本的、运作规范的、具有一定规模的医疗机构，这也导致“新农合”政策的落实在西部地区变得很艰难，使得部分农民生病时根本无法得到及时的、恰当的治疗，小病拖成大病、大病实在拖不过去才去县一级医院医治的现象并不鲜见。[1]

（三）报销待遇低，没有从根本上解决农民医疗负担过重问题

由于西部地区筹资能力弱，所以在报销补偿方面就设置了很多的限制条件，总体表现是待遇低、“参合”人员对新农合的认可度低，“新农合”没有从根本上解决农民负担过重的问题。根据调查资料，年人均住院平均报销率维持在40%～50%，住院报销最高上限为10万元（一般维持在6～8万元），年人均门诊费上限为100～200元。

（四）垫支压力大，操作过程繁琐，对“参合”者的积极性产生较大负面影响

为了防止出现冒名顶替、使用大处方等违规现象，很多地方规定患者先自行垫支，然后用票据报销。这样一来，农民既有现金垫支的压力、又有花时间多环节签字报销的麻烦，故费时费力，怨声载道。

（五）统筹级次偏低，抗风险能力不强

西部很多地方所实行的是县级统筹，“参保”的人员数量相对有限，再加上地方财政财力有限，由此而建立的“新农合”其基金规模小、抗风险能力非常低。管理者为了安全起见，不得不用降低报销待遇等方式来对抗风险。长此下去就会形成恶性循环：待遇低→“参合者”不满→拒绝“参合”→基金规模进一步缩小→待遇进一步压低。[2]

（六）医保基金被非法侵占、浪费的现象较多，给基金的安全运行埋下了严重的隐患

由于缺乏强有力的监管，医疗机构往往利用“山高皇帝远”的优势条件，单独或者与患者联合非法侵占“新农合”基金的现象比较多。虽然已经查处多起案例，相关责任人也受到了刑事处罚，但是制度上的漏洞并非靠职业道德和典型案例的威慑所能完全堵上的，根本的还是需要靠完善体制和内控制度以及外部监控机制才能产生长效作用。

三、西部新型农村合作医疗保险问题的应对策略

针对西部地区“新农合”运行中所存在的典型问题，结合城乡统筹、宏观经济形势和西部大开发的国家战略，课题组提出下列应对策略：

（一）依托地方特色，大力发展产业经济，增加农民收入是根本的解决之道

在城乡统筹的大背景下，运用城市带动农村、农村促进城市的思路，深度挖掘农村的潜在题材，大力发展农村产业经济，比如旅游业、休闲和观光农业、手工艺品、休闲食品、绿色农副产品、养殖业等。只有通过发展稳定的产业项目来改善农民的经济状况，才能从根本上长远地解决好农民的诸如医疗、养老等问题。农民的收入多了，生活条件就会好转，因而在其基本医疗保险的基础上还可以进一步发展补充医疗保险和其他商业医疗保险。

（二）丰富医疗资源，夯实“新农合”落地生根的基础

农村严重缺乏医疗资源，这也是导致“新农合”无法落地产生显著效益的重要原因之一。非正规乡村诊所的粗放运作扭曲了国家的政策，“参合”农民的热情也因此受到挫伤。鉴此，加大投入，充实农村医疗卫生资源并进行规范运作，可以很好地实现“新农合”的规模化、效益化。

1．国家投入。

为了让西部地区广大农民分享到改革和发展的成果，在目前稳增长、调结构的宏观经济形势下，可以加大对西部农村基础医疗设施的投入。这种投入最好成为效益倍增的撬动资金，比如，需要地方配套资金、发达地区对西部的定向支援、设立多种资金性质参与的医疗机构等。

2．组建医疗集团。

以区域性的综合性大医院为龙头（主要是市级的）组建医疗集团，并将其纵向延伸到乡镇。医疗集团中的各级医疗机构可以方便地共享优质医疗资源，顺畅地实现双向转诊制度，为患者及时就医、节约费用提供可能。

3．鼓励民营资本参与医疗机构建设。

国家可以出台融资、税收、人才等方面的优惠政策，鼓励民营资本进入农村医疗机构建设，允许其通过合法经营回收投资、获取利润。比如某一个县的所有乡镇诊所和医院可以由具有实力的民营资本进入，获取规模经营效益；其他也可以采取股份制的形式经营，所在地的农民也可以成为股东之一。

4．土地流转增值反哺建设。

在土地流转的过程中，一定期间带来的增值价值可以返回一部分给当地用于购置医疗卫生设备设施等。比如某块土地被某企业购置，土地每年增值10%，则可以将其增值部分的10～20%反哺给当地农民或政府；用土地投资入股的也可以参照这样的形式获得一定的款项，用于医疗相关发展建设。

5．当地税收返还用于建设。

当地企业上缴省级和中央的税收，可以采取先征后返的方式用于改善当地的基本医疗卫生条件，尤其是新办企业所产生的新增税收部分更应考虑用于该项事业。

6．加强全科医师的培养。

目前，农村医务人才严重匮乏。国家应当出台系列的优惠鼓励政策加大医务人员的培养力度：一是对已有的医务人才进行系统培训；二是下达指标给医科院校定向培养全科医师；三是安排市一级的高级医务人才进行定点帮扶，包括城市大医院专家教授到农村基层医院（诊所）坐诊、传帮带，或通过远程通讯进行实时的教学和诊断等。

（三）珍惜并充分利用“参合”者的迫切性和积极性，力求扩大基金规模

根据调查可以看出，年轻人对医疗保险的认识度和接受度较高，中年人希望获取更高的保险回报，这都是非常积极的一面。我们应当倍加珍惜和充分利用这些积极因素，与商业保险公司联合开发一些适合农村的险种，长短互补，达到充分促进“新农合”规模化、效益化经营的目的。

政府应当针对“参保”连续年限较长者出台奖励措施，鼓励年轻人早“参保”、早积累、早享受，同时鼓励经济能力强者多缴费、构建多重医疗保障等，从而在一定程度上扩大基金规模，实现以青养老、以富养老的目的。

（四）制定系列优惠措施，惠及“参合”者

1．降低起付线，调高报销上限和报销比例。

这些是“参合”者最想得到的实惠，但是毕竟筹集的基金有限，需逐步改善。对此，我们可依轻重缓急分步实施，对一般性的疾病进行分段补偿报销，对重大疾病、妇女和儿童患者给予二次高额报销，坚决杜绝“因一场大病拖垮一个家庭”的现象发生。

2．创造实时结算报销的条件，为“参合”者提供方便。

农村老百姓忙于农活很辛苦，文化水平相对较低，对于多环节找人签字、提供或补充相关资料等事务会显得很吃力（尤其是对于留守的妇女、儿童和老人），因此管理者应当借助信息平台给予实时报销结算，为患者省时省力。

3．完善农村基本药品及农村用药的优惠制度。

建议完善农村基本药品制度，鼓励使用中草药，恢复目前几近消失的物美价廉的低价药；为了进一步扶持西部农村发展，建议药品生产企业直接用降低药价（10%～20%的幅度）的方式予以扶持。同时，经调研得知，目前许多药品生产商针对农村偏好使用低价药品的特点，想方设法降低药价，例如将药品包装规格大改小、将药品的有效成分高改低等，对此，药品监督部门应该给予严厉打击。

4．建立“新农合”报销补偿与救助的联动机制。

鉴于“新农合”报销的局限性，建议对因病导致负担特别沉重的家庭进行救助，具体可以由“新农合”管理者作为发起人向民政部门申请，经核实后落实到具体需要医疗救助的家庭。经过“报销补偿+社会救助”这一双效措施，患者的负担必将有效地减轻。

（五）提高统筹级次，增强抗风险能力

按照大数法则，“参合”者人数越多则基金越安全，因此现在所实行的统筹级次有必要上提，从县级上升到市级，有条件的可以实施省级统筹，这样在必要时可以进行大范围的调剂，以确保区域性基金支付的安全。

（六）既要保大病，也要兼顾门诊和预防

鉴于西部地区“新农合”筹资规模有限，国家制定了比较保守的“以大病统筹为主”制度，即门诊补偿很低、大额医疗费分段补偿、恶性病给予二次补偿。这种在基金额度较为有限的前提下解决高额医疗费的办法，是可以理解和接受的。但随着筹资规模增大、统筹级次提高，就应该走既要保大病、也要兼顾门诊和预防的路子。

（七）加强监管，杜绝非法侵占和浪费基金的现象，提高基金的使用效益

目前，违规使用“新农合”基金的现象比较普遍，这既有管理体制方面的原因（卫生行政主管部门具有运动员和裁判员的双重身份），也有制度不完善的地方，鉴此，我们除了改革体制之外（建议将“新农合”的管理权转移给到医保管理机构），还需要采取多种措施加强监管，以保证将基金最大效益地、实实在在地用到农民身上。[3]

综上，西部地区“新农合”开展的时间短，其发展过程中暴露出诸多不足是正常的。这些发展中的问题如在当前的社会制度下能够得到有效解决，则“新农合”将为广大参合农民带来最大化的实惠。

[1]彭美华,朱才华,廖洁平.提升新型农村合作医疗监管效能：立法、机构与方式——基于四川省新农合骗保案件的分析[J].医学与法学,2012(1):58-60.

[2]苏晓培，王小合，顾亚明，等.新型农村合作医疗三种管理模式适宜支付方式选择研究[J].中国卫生经济,2013（5）: 65-68.

[3]陈绍辉.“新农合”立法的基本原则探析[J].医学与法学,2012(5):1-4.

（责任编辑：罗刚）

Research on the Present Situation and Countermeasures of New Rural Cooperative Medical Insurance in Western China——Take Sichuan Province as an Example

Huang Xianguan Zhu Ling Peng Bowen Lü Chun

Rural areas in western China where economy are relatively backward,new rural cooperative medical insurance,as a project of benefiting people,has brought about benefits to people participating in it,and has played a certain role in promoting rural economy and improving farmers'health.Meanwhile there are still some problems such as financing difficulties,low reimbursement,great pressure of advance expenditure,low class of overall plan,insufficient propaganda,and the shortage of medical resources,etc..In order to make new rural cooperative medical insurance enter into the benign orbit,the author suggests the following countermeasures: adjusting measures to local conditions to increase income;enriching medical resources through multi-channels; improving the class of fund overall plan;improving the participants'treatment;perfecting supervisory system,etc..

western china;new rural cooperative medical insurance;medical resource;countermeasure

本文系四川省基层卫生事业发展研究中心2013-2014年度课题“新型农村合作医疗保险监管研究”（项目编号：SJWF1334）的阶段性成果。

黄显官，泸州医学院高级会计师，主要研究方向为财务管理与社会医疗保险基金管理。朱玲，泸州医学院主任科员，主要研究方向为财务管理。彭博文，泸州医学院副研究员，主要研究方向为医疗管理与科技管理。吕春，泸州医学院研究员，主要研究方向为医疗保障管理。