李春盛 吴彩军

自2010年美国心脏学会心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation， CPR）与心血管病急救（emergency cardiovascular care， ECC）指南（简称国际CPR指南）修订已经三年时间，每次指南的实践和推广，都会引起新的研究热点和理论争议。随着循证医学与转化医学的不断发展与广泛应用，CPR的研究近年来也取得了一定的进展。

1 通气在心肺复苏中的作用

2010年国际CPR指南将成人和儿童（不包括新生儿）基本生命支持修订为“胸外按压-打开气道-人工呼吸”，将有效持续的胸外按压提高到CPR的首要位置[1]。CPR基础生命支持中的通气与按压比一直没有循证医学的证据。按压与通气比从1992年5∶ 1，2000年15∶ 2一直到2005年和2010年30∶ 2的指南修订。其目的是增加在实施心肺复苏过程中血液循环中断的血氧含量，但是没有直接的证据证明在CPR时是否需要进行通气。研究表明，按压时不进行通气较按压时通气可以使研究对象的自主循环恢复成功率增加一倍[2]。同时2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸时可以仅行胸外按压。笔者的实验研究证实，单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流灌注相匹配（V/Q比值稳定），同时叹息样呼吸也能提供一定量有效肺泡通气量，可满足机体复苏初期代谢的需要[3-4]，但是对于长时间和非心源性心搏骤停（如窒息）的复苏，及早进行气道开放与管理仍然是必要的。随着一系列新型气管插管设备的研发，不中断胸外按压进行高级人工气道的建立将成为可能[5]。

气管插管的重要性似乎被大众理所当然地接受。因为理论上认为畅通气道，人工呼吸增加了肺泡通气量可能增加体内氧合，这种情况在窒息型的心搏骤停是有益的，但在大样本的院外心搏骤停复苏中人工气道并没有带来好处。2013年JAMA杂志发表的一项纳入了649 359例成人院外心搏骤停患者院前不同气道管理方式与远期预后的研究发现，气管插管等高级气道管理与传统的面罩辅助通气相比较，有增加远期不良预后的风险[6]，产生这样结果的可能原因是在进行CPR时过度关注了高级人工气道的建立而延误或中断了胸外按压。但是这一结论很快就在同年被Resuscitation发表的另外一篇关于院前急救建立高级气道与预后的研究所否定。该研究纳入了3133例院外心搏骤停的患者，其中有97%的患者被尝试进行气管插管，仅仅有15%的患者采用了快速诱导（应用麻醉药物）气管插管的方法并且较未使用快速诱导气管插管的患者具有良好的预后，作者分析认为气管插管的不同方式代表了患者潜在的机体病理生理状态，并不是气管插管本身导致了院外心搏骤停患者的不良预后 [7]。所以，气管插管在院前急救中是否绝对必要仍无定论。

吸气阻力阀（inspiratory impedance threshold device， ITD）是一种可以与气管插管、呼吸面罩、喉罩等高级气道联合使用的压力敏感阀。其设计使用的病理生理基础是能够在胸外按压放松期间阻止空气进入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔负压，这样可以促进外周静脉血液向中心静脉的回流，同时ITD不会阻碍患者的正压呼气与正压通气。2012年发表在Critical Care Medicine上的基于窒息心搏骤停猪动物模型的研究报道，在联合主动加压减压式CPR复苏中，ITD的使用使得复苏过程中的血流动力学、复苏成功率以及远期神经功能恢复都达到了明显的优越性[8]。即便是ITD联合徒手CPR也可以使复苏过程中心和脑等重要脏器的血流量倍增，24 h存活以及出院率明显增加。但是ITD的使用效果仍然存在争议。由于缺乏随机、双盲、多中心等大型的实验研究证据，ITD在2010年国际急救与复苏联合会心肺复苏可选用的辅助设备由原来的Ⅱa级被降为Ⅱb级。因此，对于ITD的使用可能会随着不断的基础实验或者临床研究结论的出现得到更为广泛的认可或者质疑。

2 肾上腺素的应用

在2010年复苏指南中弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性。但是迄今为止，肾上腺素仍然是现代心肺复苏过程中首选药物。已有大量的动物实验与临床研究证实，在复苏过程中应用肾上腺素可以明显提高自主循环恢复以及短期的存活率，但是远期存活（包括患者的出院率和存活率）却没有显示出明显的优越性。近年来，对肾上腺素有效性的评价更多聚焦于复苏后的远期预后，而且目前研究的观点认为，肾上腺素可能增加心肌功能障碍，干扰大脑微循环，对心搏骤停患者的远期存活率和存活质量不利。在动物试验的基础上，Jasmin等[9]在2012年发表了一项回顾性研究，研究中发现肾上腺素的累积剂量的增加将增加病死率。同期，Olasveengen等[10]进行的临床试验表明，肾上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和带来了不良的脑功能。相似的，Hagihara等[11]对日本2005至2008年417 188 例院外心搏骤停的成人进行非随机观察倾向分析也再次验证了与不使用肾上腺素相比，使用肾上腺素可能加重患者的脑损伤，降低出院率和远期存活质量。肾上腺素在心肺复苏中的应用倍受争议，有观点认为可以不使用肾上腺素，寻找肾上腺素的替代药物将会是心肺复苏研究的重要问题之一。

Resuscitation发表的一篇关于肾上腺素给药间隔的回顾性综合分析发现，与指南建议的每隔4～5分钟给药间隔相比较，肾上腺素给药时间间隔越长，复苏患者出院存活率越高，而且这个结论适用于各种心律失常（可除颤与不可除颤）发生心搏骤停患者[12]，肾上腺素给药时间间隔将成为又一个新的研究切入点。

3 胸外按压复苏装置的应用

胸外按压的概念自20世纪60年代首次提出后，对胸外按压的标准技术复苏指南不断地做出了修改。2010年复苏指南将胸外按压作为首要复苏技术进行了重点强调：胸外按压的深度、频率、胸壁回弹是关键。所以，高质量有效的按压是复苏成功的重要基础，但是人工徒手按压很容易使得施救者疲劳而降低了按压效果，因而胸外按压复苏装置的研究显得尤为重要，由此研究了很多人工心肺复苏装置其目的是替代人工按压。

胸外按压复苏装置的研究研发主要分为两大类：非自动与自动式（包括气动式和电动式），共计具体的产品种类到目前为止不少于20种，目前应用广泛的典型新型胸外按压装置有Cardio-Pump（非自动），LUCAS和 Auto Pulse（均为电动自动式）。

美国康奈尔大学进行了Cardio-Pump与标准人工CPR的对比研究，结果提示利用Cardio-Pump进行胸外按压能够增加24 h患者存活率，并且有利于患者神经系统功能的恢复。LUCAS在已经完成的动物实验以及人体实验包括院前急救应用研究，均得到了比标准CPR好的效果[13-14]。在2002年，瑞典研究人员在对LUCAS院前急救测试应用的研究中发现，如果发生心搏骤停的患者在15 min内仍未得到LUCAS的及时救治，那么其复苏存活率几乎为零。基于LUCAS在院前急救过程中的出色表现，2005年瑞典Skane市将其作为常规且必备的心肺复苏装备配备在了所有的急救医疗队中。目前，LUCAS也逐渐应用于美国的临床复苏急救中。Auto Pulse相关动物实验与人体实验研究也得出了类似于LUCAS的结论，同时利用Auto Pulse复苏以后，未发现胸肋骨骨折，脏器损伤等严重并发症，是一种便携安全的机械胸外按压装备[15]。

但是，最近发表的一篇关于心肺复苏胸外按压装置的综述性文章内容指出，先进并且富含高科技的设备并不能增加整体患者的复苏成功率，甚至有降低患者神经功能恢复的副作用[16]。但是该作者分析原因认为这样结论产生的原因有以下方面：一是到目前为止的随机研究中没有一项研究设计能够将徒手CPR完全达到指南的标准，包括按压频率以及按压的中断时间都远离指南[17-18]；二是胸外按压复苏设备的具体应用对于复苏患者应该是具有特定的设计参数和适应标准的（如患者的胸廓参数），所以如果错误的将其应用于某些特定亚组类型的心搏骤停患者会得到背离的效果；三是徒手CPR在特定的条件下（比如离开危险区域转运过程中，存在可逆病因需要长时间持续胸外按压以及急诊心脏导管介入治疗）较复苏按压设备是不具有优势的[19-20]。但是，需要强调的是“Anyone， anywhere， can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed are two hands”，所以从基础生命支持的实施以及便捷性上讲，施救者的双手永远是第一首选。到目前为止，徒手CPR与胸外按压装置的复苏效果与远期预后仍然没有大型的随机对照多中心的研究结论，但是徒手CPR的便捷实施对全民掌握复苏按压技术的优势是不会被取代的。从今后的研发方向上看，轻巧便捷，能够减少胸外按压设备准备应用时间将是研发的热点。

4 复苏后综合征

复苏后综合征的治疗在2010年复苏指南中作为“生存链”的最后一个环节提出，心搏骤停患者自主循环恢复后并不是复苏的终极目标，而是进一步提高患者的远期生存机率和良好神经功能恢复的开始。复苏后综合征概念的提出以及对其机制研究的不断发展，使得最近心肺复苏的研究不断向纵深和多专科综合干预治疗方向发展。

复苏后综合征中心肌功能障碍机制的研究，国内有动物实验研究首次将PET-CT心肌代谢检查方法引入复苏后心肌代谢状态的检测，研究结论认为室颤型的心搏骤停复苏后心肌损伤主要是心肌顿抑，而窒息型的心搏骤停复苏后心肌损伤主要是心肌坏死，而且二者在血液动力学，细胞生物学以及分子生物学方面均有本质的区别[21]。另外，对于争论已久的复苏后心肌是否存在凋亡，有研究提供了复苏后心肌凋亡的确凿实验室证据[22]。复苏后综合征机制研究方面，最近有研究结果发现[23]，复苏后机体免疫机制功能失调是复苏后综合征又一发病机制之一，该研究发现复苏后动物血液中的CD4+淋巴细胞亚群远低于假手术组，与假手术组比较，复苏组心肌的IFN-γ水平明显的升高，而IL-4水平却明显的降低；同样，心肌的T-bet的蛋白表达和mRNA水平也明显的升高，而心肌的GATA-3的蛋白表达和mRNA水平却明显的降低。同时，进一步的研究发现，中药参附注射液则可以通过调节复苏后免疫失衡对机体组织发挥保护作用[24]。

所以，复苏后综合征的出现是机体全身缺血-再灌注损伤，是多系统的全身炎症反应，尤其是脑损伤和心脏功能障碍。复苏后综合征的治疗也应该从机体整体进行切入，多靶点集束化的进行治疗：包括优化血流动力学，改善微循环代谢以及治疗各种并发症（如癫痫、高血糖、免疫抑制以及继发感染等），亚低温技术是最为重要的治疗措施之一。当然，复苏后综合征的治疗管理不仅仅单指医疗服务内容，也应该包括医疗管理。理想的复苏后管理应该包括建立脑复苏病区，将分散在院内及院外心搏骤停后复苏患者进行统一管理，由包括急诊科、心血管科、神经科、重症医学科、康复科等多学科团队进行规范治疗等内容，这样的病区应包括重症监护单元和康复单元。脑损伤早、中期患者在重症监护单元接受治疗。康复治疗通常在缺血损伤得到控制后进行，包括较早期的促进神经组织修复治疗和后期神经功能缺损的康复治疗。然而，非常遗憾的现实是，心搏骤停患者仍处于相对无序的管理和治疗中，缺乏统一的复苏后管理机制，这就需要我们去共同为之付诸努力。

5 结束语

现代心肺复苏已经走过了辉煌的50周年，在半个世纪的努力与发展中，拯救了无数的生命，复苏指南指导急救工作者挽救心搏骤停患者而努力。近几年来，我们对国际心肺复苏的研究做出了巨大的努力并且取得了一定的研究成绩被国际心肺复苏专家所认可。然而，由于心搏骤停的特殊性，还有更多的未知需要我们继续研究探索，这就需要我们熟悉国际CPR研究的新动态和热点，以科学而严谨的态度去设计并实施研究，相信通过研究者的不懈努力，心肺复苏技术会不断的更加科学与完美。

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（收稿日期：2013-10-28）

（本文编辑：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，16710282，2014，01，002

作者单位：100043 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

通信作者：李春盛，Email： lcscyyy@163，com

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