高松范学娜王本远

1.即墨市疾病预防控制中心，山东即墨 266200；2.即墨市蓝村中心卫生院，山东即墨 266200；3.即墨市人民医院，山东即墨 266200

刍议糖尿病社区健康管理

高松1范学娜2王本远3

1.即墨市疾病预防控制中心，山东即墨 266200；2.即墨市蓝村中心卫生院，山东即墨 266200；3.即墨市人民医院，山东即墨 266200

该文以社区糖尿病健康管理现状为切入点,通过查阅资料及访谈对社区糖尿病管理工作进行描述性分析。总结社区健康管理工作的成绩和不足,提出完善建议,以促进社区糖尿病健康管理工作。

糖尿病;社区;健康管理;对策

2009年新改革方案提出促进基本公共卫生服务均等化的目标,要求为糖尿病人群建立健康档案、提供预防与治疗指导服务。为更好地为社区居民提供糖尿病健康管理服务,该文以龙泉街道糖尿病健康管理工作为例进行分析，提出几点建议。

龙泉街道下辖61个村,卫生院公共卫生科有专职人员4名，组建4个糖尿病健康管理责任团队,每个团队中包含14～16名社区医生及1名公共卫生管理员。截至2014年6月,已为2000余名2型糖尿病患者建立电子健康档案。团队具体分工如下:①院长:统筹糖尿病健康管理工作。②公共卫生科:科长:协调联络上下级单位和相关人员;公共卫生管理员：负责患者信息维护及开展健康教育等工作。③社区责任医生:负责普通居民和糖尿病患者的日常门诊,建立糖尿病患者档案,开展健康教育等干预措施,对患者随访记录信息。

社区责任医生的考核主要由公共卫生科负责。重点是糖尿病患者规范管理情况,包括电子健康档案的建立与动态管理、定期开展随访工作及以血糖控制效果调查。

1 健康管理步骤

以《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》等为参考,规范服务流程,提高管理及服务效果。

1.1 发现途径

患者发现途径主要有4种:日常门诊，体检，家庭随访及开展健康教育活动。

1.2 建立档案

社区责任医生为已确诊的2型糖尿病患者建立电子健康档案,开展日常门诊、电话或上门随访后,及时将患者最近健康信息录入档案。

1.3 记录日志

社区医生须将糖尿病患者的血压值、血糖值、症状以及药物治疗等情况记录在工作日志中，了解其病情发展、管理措施是否到位等,以提高管理效果。

1.4 健康干预

社区医生每季度开展一次随访,了解患者血糖及并发症控制情况、用药情况、生活方式及全身情况，进行综合评估并进行健康指导。血糖控制差建议及时到上级医院就诊。

2 成绩

2.1 糖尿病管理效果良好

通过责任团队对患者进行网格化管理,利用日常门诊、健康体检、家庭随访等各种形式发现及收集糖尿病患者信息,为其建立电子健康档案,糖尿病患者建档率、规范管理率、血糖控制率均达到公共卫生管理指标。对20名糖尿病患者进行满意度问卷调查，患者对随访指导服务总体情况表示满意。

2.2 营造良好健康支持环境

对社区医生开展糖尿病防治技术培训，在辖区开展健康教育讲座、组织青年医卫人员开展宣传咨询活动;向居民免费赠送限盐罐、控油壶等,在各村设立健康教育宣传栏,定期更新健康信息,营造浓厚的健康促进氛围。居民健康意识逐渐提高。

3 工作中存在的不足之处

3.1 卫生资源配置不均

目前共有糖尿病管理人员4人、社区责任医生61人负责糖尿病健康管理,还要承担社区居民的基本医疗服务、老年人的健康管理、高血压及重性精神病管理等其他工作。卫生院只能开展血常规、尿常规、B超等基本的检验与检查,不利于通过各项生理指标全面深入了解患者健康状况。

3.2 管理基础薄弱

健康管理在我国还处于理念普及阶段,各地存在经济、社会、文化等多方面差异,卫生资源配置、工作基础各不相同,缺乏可复制的模板。社区规范糖尿病管理时间不长,患者健康意识淡薄、文化水平低、不良生活习惯多。

3.3 社区健康管理人员服务能力较弱

目前,社区医务人员绝大多数都是中专以下学历。学历层次低[1]、知识结构不合理[2]培训机会少[3]造成医务人员在糖尿病健康管理工作中意识薄弱,对糖尿病患者健康风险评估与健康干预缺乏科学知识与方法的指导。

4 对策建议

4.1 加强政策支持

国家应完善健康管理政策，增加在糖尿病等慢性病健康管理上的投入,保障患者健康检查、健康教育等工作顺利开展,提升社区服务能力。

4.2 提高管理能力

社区公共卫生管理员及社区医生要树立健康管理理念，加强糖尿病防治知识学习,以更好地开展工作。

4.3 提高档案利用率

居民电子健康档案几乎涵盖患者所有健康信息,为开展健康管理工作提供了信息平台,通过居民档案分析,可以评估居民健康状况、预测疾病风险并进行干预。社区医生可通过电子档案进行糖尿病患者日常管理，安排随访时间和方式,进行个性化随访，并进行信息储存、疾病及危险因素分析、制定和调整干预措施等。

4.4 健全评估工具及干预方式

糖尿病发生发展受饮食、运动、心理、生活方式等多重因素的影响。糖尿病健康管理需要引进科学合理的评估工具，科学评价患者健康状况,才能做好糖尿病管理工作。

糖尿病健康管理研究要持之以恒的推进，结合社区健康管理实际，进一步深入研究，完善监督与考核，推进糖尿病社区健康管理工作不断进步。

[1]文强,严非,丁国伟，等.三城市社区卫生服务机构医疗服务提供效率评价[J].中华医院管理杂志,2004,20(3):145-149.

[2]冯青.马鞍山市社区卫生服务现状及发展思考[J].中国全科医学,2005,8 (21):1817-1819.

[3]文强,严非,丁国伟，等.三城市社区全科医学培训现状与需求分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(3):183-186.

R587.1

A

1672-4062（2014）12（b）－0141-01

2014-09-27）

高松（1980－），男，山东即墨人，本科，初级，主要从事疾病预防控制工作。