李晓康，王泓午

（天津中医药大学中医学院，天津 300193）

对冉雪峰运用白薇治疗心脑血管病的思考*

李晓康，王泓午

（天津中医药大学中医学院，天津 300193）

名医冉雪峰在治疗心脑血管疾病时常用白薇，但这一独特经验的继承者不多。分析出现这种情况的成因，指出冉雪峰用药不拘泥于传统，但未能在理论上有所发展；提倡向名医的用药风格学习，避免对药物形成“功能固着”的思维定势。同时，依据近年来中医治疗心脑血管疾病时加用清热解毒药提来提高疗效的探索，对白薇在心脑血管病中的作用机制提出了初步的猜想。

白薇；冉雪峰；心脑血管病

在20世纪30年代，中医界曾有“南冉北张”的说法，是指重庆的冉雪峰与河北的张锡纯两位名医。但时至今日，与张锡纯相比，冉雪峰的著作与经验流传不广，这可能与冉雪峰著书立说的风格有关。笔者注意到冉雪峰在治疗心脑血管病时一方面讲求灵活辨证，但另一方面常用白薇，这种用法在相关疾病的治疗史上可谓前无古人，后来者也少见，所以想就此问题稍加评议。

白薇是萝摩科植物白薇 Cynanchum atratum Bge.或蔓生白薇Cynanchum versicolor Bge.的干燥根及根茎。《神农本草经》将其列为中品,指出其“味苦，平，主暴中风，身热肢满，忽忽不知人，狂惑邪气，寒热酸疼，温疟洗洗，发作有时。”《名医别录》对其性味的判断则是：“咸，大寒，无毒。”《金匮要略》中载有竹皮大丸，以白薇等药主治妇人产后虚热，并指出：“有热者,倍白薇。”后世对白薇的认识主要是从“寒”来求功，用于热病、疮毒等。如2010版《中国药典》认定白薇：“味苦、咸,寒。归胃、肝、肾经。功能与主治：清热凉血,利尿通淋,解毒疗疮。用于温邪伤营发热、阴虚发热、骨蒸劳热,产后血虚发热,热淋、血淋,痈疽肿毒。用量5~10g。”[1]冉雪峰却不拘泥于白薇清热的传统用法，其关门弟子陈可冀回忆：“《冉雪峰医案》中有以许叔微《本事方》白薇汤加减治疗高血压病……冉老很欣赏此方组成初衷,认为此方由白薇、当归、人参、甘草等配伍,对妇人‘郁冒’、‘血厥’、‘眩冒’等常有显效,故喜欢用,且善于用。”[2]白薇汤出自宋代许叔微的《类证普济本事方》，由当归、白薇、人参、甘草组成。冉雪峰等曾于1959年撰《原发性高血压50例的疗效分析》指出：“高血压……不宜于只用益阴潜阳一法，所以，在我们的主方中采用了许叔微的白薇汤，白薇汤许氏原用为治妇人血晕……气并于阳，独上不下者。我们用之以治疗高血压病病程较久，血虚气旺之人，无论男女，皆可奏效。”[3]

综合冉雪峰的实际处方来看，有些处方中有白薇而无当归、人参，所以不宜分析为是对白薇汤的灵活运用，只可说是对白薇这味药的创新性应用。李勇华统计了《冉雪峰医著全集·临证》等收录的心系病证医案100例的处方126条，发现除甘草外，使用频率最高的为白薇（73．81%）。具体而言，治疗中风的处方中白薇的使用频率仅低于牛膝；治疗心悸和治疗眩晕的处方中白薇的使用频率都仅低于厚朴[4]。令人意外的是，虽然陈可冀了解冉雪峰的这一用药特点，却仿用不多。例如研读谢元华《陈可冀辨治高血压病医案的数据挖掘分析》[5]和张京春《陈可冀院士辨治冠心病医案的数据挖掘》[6]等文章，在他们整理出的诸多陈可冀常用药中见不到白薇。此外，在中国知网上搜寻白薇相关文献，罕见心脑血管方面的临床应用报道。在《中医内科学》等教材中也难见白薇的这种用法。不过笔者也未发现明确否定白薇在心脑血管病上的使用价值的文献。

一代名医的重要用药经验如此不被重视，笔者在意外之余，初步分析这可能与以下原因有关：

1）主观上，善于发掘，但不善于论说：冉雪峰发掘古意，弘扬《神农本草经》中白薇“主暴中风”之言，认为白薇能平上逆气血，而将其作为治疗中风等病的要药。《类证普济本事方》也启发了他。使他能在治病范围上作出重要拓展。可惜他以古为据，用多于思，未抽出精力对此进行深入研究，就像张锡纯分析麦芽等药那样发展新的药物功效理论。由于理论说服力不足，所以影响力不足。此外，刘燕凤指出冉雪峰的著作引经据典，缺乏引用亲身验案佐证，学术性强，不够生动，初学者不易快速理解和接受。她认为冉雪峰的著作有其“高端性”，与大多临床者求“实用性、操作性”的心理不符，因而被束之高阁[7]。

2）客观上，研究方向繁多，遗漏在所难免：现代心脑血管病研究者面对大量的西药、中药以及层出不穷的诊治方法，精力所限，研究领域越来越深窄。所以，作为非热门药物的白薇未被他人顾及不到有情可原。但令人遗憾的是，即使是《白薇临床应用历史沿革探源》[8]这样的专题研究中，既不见提及许叔微之方，更未言及冉雪峰的用法。看来药学研究者还需要重视临床大家的用药经验，以免有遗珠之憾。

3）“功能固着”的心理影响：随着医生需要记忆的药物学知识日渐增多，相应地反思怀疑的时间会减少。心理学上有“功能固着”（functional fixedness）之现象，是指个体在解决问题时往往只看到某种事物的通常功能，而看不到它其他方面可能有的功能，这是一种思维惰性。虽然中医界对于附子、柴胡等热门药一直不乏争鸣，但对于许多普通中药而言，它们的功效理论基本固化了。冉雪峰能借古籍对白薇的功用进行发挥实属不易，但后来者对于白薇的印象还多是囿于清退虚热的认知之中。浏览近年文献，只有王琦教授曾提到他在临床上发现白薇会引起呕吐，但查了很多书都没有找到相关说法[9]。

笔者认为：虽然冉雪峰用“性味咸寒、平上逆气血”来解释白薇治疗心脑血管病之用意，但不能排除有其他作用机制。现代药理学分析白薇含有C21甾体皂苷、白薇素、挥发油、强心苷以及微量元素等成分[10]。能使心肌收缩作用增强，心率变慢，可用于治疗充血性心力衰竭[11]。

如若只以强心来解释白薇治疗心脑血管病的作用机制，那么白薇就不具有独特价值。回到中医理论中，如果白薇只是平降气血，那么牛膝、天麻等药亦有类似功效，何必总加用白薇（这大概也是其他未曾多用白薇的医家的考量）。笔者猜测：“清热解毒”可能是白薇用于心脑血管疾病时的重要功效。近些年来中医界对“毒邪”研究较多，例如王永炎等提出了“中风毒邪络病说”。王少英认为冠心病中发生作用的主要是内毒，是脏腑气血运行失常使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出,蕴积体内化生而成的[12]。马本义认为毒亦指机体在邪正剧争时所产生的自由基,具有比细菌的内毒素更广泛的细胞毒性和组织损伤效应[13]。王新陆在提出血浊理论时指出：血浊日久，可化生毒邪；毒邪又可加重血浊[14]。血宜清，浊宜化，因此，清化血浊是动脉粥样硬化（AS）治疗的基本原则[15]。于丽红等认为以血浊理论为指导早期干预缺血性脑血管病可明显提高疗效[16]。中药学中的“解毒”是一个宽泛的说法，虽嫌模糊，但这也使得临床选药有很大的空间，为从多靶点去控制复杂的老年病提供了广阔的思路。随着对AS的慢性炎症反应过程细节研究的深入，人们认识到阻断或改善炎症过程对于延缓甚至逆转AS的重要性。在原有治疗方案的基础上加用清热解毒中药，可减少甚至抑制某些炎症因子或炎症介质的产生，为AS的防治开辟一个新的方向[17]。丁书文等指出：由于生活方式、饮食结构和环境的改变,国人的体质较以前有很大不同,疾病特点变为实证多,瘀滞热毒证增多。他们用清热解毒药治疗高血压和冠心病,有效率分别在80%和90%左右[18]。孙媛通过临床观察指出血瘀热毒是引发冠心病的重要机制，运用活血解毒法治疗血瘀热毒型冠心病疗效满意[19]。基于以上研究，笔者猜测：由于白薇也能清热解毒，所以冉雪峰相关处方的疗效是否部分基于解毒的机制？这是一个值得探讨的问题。目前国内外对于白薇在心脑血管等方面的药物活性研究报道很少，所以白薇在心脑血管病治疗中的价值到底如何？笔者的这一猜测（清热解毒是白薇有效治疗心脑血管病的主要机制）是否成立？尚待以后药理学的进一步验证。

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京：中国医药科技出版社，2010：103.

[2]陈可冀.怀念一代名医冉雪峰[J].四川中医,1987,6（8），5-6.

[3]冉雪峰，郭士魁，陈可冀，等.原发性高血压50例的疗效分析[J].中医杂志,1959，9（6）：39.

[4]李勇华.冉雪峰治疗心系病证的用药规律[J].中国中医基础医学杂志,2014，20（4）：492-493.

[5]谢元华.陈可冀辨治高血压病医案的数据挖掘分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008，6(2):135-136.

[6]张京春.陈可冀院士辨治冠心病医案的数据挖掘[J].世界中西医结合杂志,2008，3(1):4-5.

[7]刘燕凤.浅探“南冉北张”的中医药文化研究价值[J].中医药导报, 2011，17(11):26-28.

[8]于华芸,季旭明,赵 艳.白薇临床应用历史沿革探源[J].中华中医药学刊,2009,27(9):1966-1968.

[9]王 琦.与高徒谈如何学习与整理名家医案（一）[J].天津中医药, 2014,31（1）：3.

[10]袁 鹰，张卫东，柳润辉.白薇的化学成分和药理研究进展[J].药学实践杂志,2007,25（1）：6-9.

[11]李广勋.中药药理毒理与临床［M］.天津:天津科技翻译出版公司，1992:57.

[12]王少英.清热解毒药物在治疗冠心病中的运用 [J].北京中医, 2004，23（1）：15.

[13]马本义,高 维.略论中医学中的“毒”[J].天津中医药大学学报, 2008,27（2）：62.

[14]王新陆.关于血浊理论在现代疾病谱系中作用与地位的探讨[J].天津中医药,2011,28（25）：357.

[15]胡怀强，周永红，曹秉振,等.化浊行血丸治疗颈动脉粥样硬化症的临床研究[J].天津中医药大学学报,2010，29（2）：68.

[16]于丽红,王兴臣,王新陆.构架中医血浊理论体系以早期有效干预缺血性脑血管病[J].天津中医药,2011,28(6):474.

[17]李进营,黄启辉.清热解毒法防治心脑血管疾病的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(1):87.

[18]丁书文,李 晓,李运伦,等.心系疾病中的热毒学说[J].中国医药学报,2004,19（10）：592-594.

[19]孙 媛.从瘀毒论治冠心病体会[J].天津中医药,2013,30（2）：94-95.

Analysis on Cynanchum atratum Bge.in treating cardiovascular and cerebrovascular disease by RAN Xue-feng

LI Xiao-kang,WANG Hong-wu
（Institute of Traditional Chinese Medicine,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

RAN Xue-feng,a famous doctor of TCM,commonly preferred to use Cynanchum atratum Bgec.in treating cardiovascular and cerebrovascular disease.It is a great pity that the successor of the experience is seldom.The author has analyzed why it is neglected and put forward own preliminary analysis about the mechanism.

Cynanchum atratum Bge.;RAN Xue-feng;cardiovascular and cerebrovascular disease

R285.6

A

1672-1519（2014）12-0727-03

2014-08-20）

（本文编辑：张震之，马 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.07

国家重点基础研究发展计划（973）项目（2011CB 505406）。

李晓康（1975-）男，医学博士，副教授，主要研究方向为中医基础理论。

王泓午,E-mail:tjwanghw55@163.com

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