唐 强，齐保闯，徐显春，孙 亢

（宜宾市第一人民医院骨一科，四川 宜宾 644000）

胫腓骨开放性骨折多合并大面积皮肤挫伤、缺损、造成骨外露，处理骨与软组织缺损的小腿开放性骨折一直是临床棘手的问题［1］。目前临床上常用一期清创石膏托或克氏针临时固定以及外支架结合皮瓣转移的方法治疗，面临诸多问题：深部引流不畅、继发感染、皮瓣坏死等；外固定支架结合负压封闭引流技术（VSD）治疗胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损优势明显。我科自2009年6月～2013年1月采用单边外支架结合VSD 治疗胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者26例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者中男18例、女8例；年龄18～56 岁。致伤原因：交通伤10 例，压砸伤7例，高坠伤5例，绞伤4例；按Gustilo分型Ⅱ型9例、ⅢA 型10例、ⅢB型7例；损伤部位：中上1／3骨折7例，中1／3骨折9例，中下1／3骨折10例。软组织缺损面积：2.5cm×4.5cm～8.0cm×13.0cm，不同程度骨外露。术前常规摄片、完善相关检查、做好术前准备。

1.2 方法

1.2.1 VSD 材料 VSD 材料由成都吉泰医疗器械有限公司提供，包括15.0cm×10.0cm×1.0cm 带硅胶管的聚乙烯醇缩甲醛泡沫，20cm×15cm 聚氨甲酸乙酯薄膜，一端带测孔长30cm 的16号硅胶管，一端连接电动吸引器的带压力表的负压吸引瓶，三通连接头。

1.2.2 术前评估患者全身情况 优先处理危及生命的创伤；患者生命体征平稳后，依据创面情况及X 线片制定治疗方案；手术时间伤后2h～54h（平均10h）。

1.2.3 术中先行彻底清创，切除失活及重度污染软组织及小碎骨片，尽可能保留未游离的大块骨片及周围软组织避免破坏血运，复位骨折断端后应用单边外支架固定，修复需要重建的血管、神经及肌腱；然后用生理盐水、双氧水反复冲洗创面数次至创面清洁，再用1%碘伏湿敷5－10min，再次用生理盐水冲洗创面；依据创面大小裁剪合适的带硅胶管的聚乙烯醇缩甲醛泡沫材料覆盖或填充创面，并与周围皮肤缝合固定，生理盐水酒精擦洗创面周围至干燥后用聚氨甲酸乙酯薄膜封闭［2］；接负压吸引装置观察效果、确保不漏气。

1.2.4 术后常规应用抗生素预防感染 接负压装置；持续17～60KPa负压吸引；观察引流液的颜色、状态、引流量等；如发现漏气需及时处理；5－9 天拆除VSD；创面新鲜无骨与肌腱外露者行直接缝合或第二次清创安装VSD 游离皮片植皮（见图1～3）；骨外露肌腱外露较小可用周围软组织覆盖后再予以植皮；骨外露或肌腱外露面积较大者行皮瓣转移修复。

图1 胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损Fig.1 Tibia and fibula open fractures with skin and soft tissue defects

图2 安装外支架及VSD 术后Fig.2 External fixation combined with vacuum sealing drainage

图3 创面愈合后情况Fig.3 The wound after treatment

2 结果

26例随访6～37个月，平均16个月；行1～2次VSD 治疗均无过敏及毒性反应；创面肉芽组织新鲜、毛细血管丰富、渗血量好。本组2例出现负压吸引装置泄漏，与皮肤周围皮肤擦伤处出现渗液有关，予以重新密闭后未再漏气；15例无骨外露，肉芽组织生长良好，创面行游离植皮，5例骨外露面积较小软组织覆盖后游离植皮；另6例骨外露面积较大行皮瓣转移修复创面愈合；伤口愈合后8例跨踝关节外支架取出后行微创钢板内固定（见图4）；26 例患者均骨性愈合；骨愈合时间4.5～9个月，平均6个月；无深部感染及骨髓炎发生。

图4 有限切开内固定术后Fig.4 Limited open fixation

3 讨论

3.1 开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损的特点 近年来随着经济迅猛发展，交通运输业建筑业日益发达，交通伤、建筑工地压砸伤、高坠伤日益增多；本组交通伤10例，压砸伤7例，高坠伤5例；这三种损伤往往能量高、冲击力大，该类创伤特点如下：①暴力大，骨折程度严重，皮肤及软组织挫伤或挤压较为严重多伴有骨质、肌腱外露。②伤口污染重，异物较多，骨折或软组织缺损周围多伴有泥沙，容易导致伤口感染。③车祸伤患者骨折周围常常伴有大面积的皮肤挫擦伤。对于此类损伤彻底清创是基础；软组织创面的修复与骨折固定同等重要。两者相辅相成；骨折固定后可维持骨折断端稳定性，同时减少骨折断端对软组织的再损伤，促进软组织愈合；而软组织损伤的修复又是骨折断端血运重建、骨折愈合的基本条件。

3.2 应用VSD 修复创面的优势 临床上小腿软组织缺损伴肌腱损伤或外露及开放性骨折、骨质外露较为常见。此类创伤皮肤软组织损伤重，伴不同程度软组织缺损或坏死。对软组织缺损多、挫伤重者不宜行急诊一期植皮术或皮瓣修复术，常规处理方式为清创后换药处理，待周围肉芽组织生长良好再行二期植皮术或皮瓣修复，但面临如下问题：骨、神经、肌腱等长时间外露会增加感染及坏死的风险［3］。近几年负压封闭引流技术（VSD）在临床的应用取得了很好的效果［4］。负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）由Fleischmanb博士于1992年首创［5］；1994年裘华德教授将该技术引入国内并加以改良；负压封闭引流技术是在对创面彻底清创的基础上，利用多孔隙的医用聚乙烯泡沫作为负压引流管和创面的中介；该技术一方面使创面处于负压引流状态，另一方面引流物可通过引流管及时被引出；能有效防止污染及交叉感染［6、7］。另外改良后可冲洗的VSD，可使局部环境接近生理性湿润状态，为创面提供良好恢复环境，缩小创面；在一定程度上减少了植皮的面积或皮瓣的切取范围。经VSD 治疗后二期植皮术或皮瓣转移术后提高了植皮或皮瓣成活率，缩短了病程，同时减少了医护人员工作量，减轻了患者痛苦。同传统的封闭创面的方法相比VSD 优点如下：①能对创面高效引流、彻底清除创面渗出物。②使创面处于相对封闭状态，减少细菌进入、减少术后伤口感染风险。③局部负压状态有效增加创面血流量、促进毛细血管生长、加快肉芽组织生长速度，提高植皮存活率［8］。④改善微循环、抑制胶原降解，增加创面中细胞生长因子表达促进创面愈合［9］。

3.3 骨折固定 处理开放性骨折要求简单、迅速、有效，尽量减少对周围组织的再损伤。传统的牵引、夹板、石膏外固定虽然方便简单，但难以有效固定骨折断端；而伴软组织缺损的开放骨折一期行内固定，容易导致局部组织再损伤，感染率高，骨髓炎发生率高［10］。外固定支架在开放性骨折治疗中取得较为满意的效果，其技术特点符合开放性骨折中骨折固定的治疗原则，固定可靠，软组织干预小；外固定支架固定后可以在不影响骨折稳定性的情况下对创面进行换药、植皮及皮瓣转移手术等处理；良好的稳定性为进行早期功能锻炼提供了条件，同时也刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量。本组患者有8例创面愈合后，去除跨踝关节外支架行微创钢板内固定。术后骨折愈合及踝关节功能恢复均很良好。

4 结论与启示

本文应用外固定支架结合VSD 技术治疗胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者取得了满意疗效，我们的结论与启示如下：①术中应彻底清创。②对于外露的皮质骨骨面应做适当钻孔处理以促进肉芽生长。③对于皮肤擦伤处可使用薄层海绵覆盖，以增加负压引流效果。④贴膜过程中注意创面周围皮肤干燥，以保证贴膜的密闭性。⑤术后记录引流量、引流液性状、颜色等；发现漏气及时处理。⑥裸露的重要血管神经必须用周围肌瓣覆盖。相对传统治疗方法，外固定支架结合VSD 技术治疗开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损，有较大的优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又减少了对软组织的干扰，有效封闭创面，减少感染的发生率，可缩短住院时间，降低医疗费用，具有临床推广应用价值。

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