付 钰,刘寨华,王宝凯,陈 晟,谭 程,朱 琦,赵吉平△

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.贵州省人民医院康复科，贵阳 550002；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

“肺与大肠相表里”是中医藏象学说的重要组成部分，源于《灵枢·本输》“肺合大肠”的记载。《灵枢·经脉》中确立了肺经“下络大肠……上膈属肺”，大肠经“络肺下隔，属大肠”的两者脏腑经络表里络属关系。该理论受到历代医家的重视，也是现代研究的热点之一。我们课题组承担了国家“973”计划课题“基于表里经穴互治的肺与大肠络属关系研究”，欲从临床效应角度初步阐释肺与大肠的表里络属关系。

支气管哮喘属于中医“哮病”范畴，其病位在肺，发病是由于宿痰伏肺、肺失宣肃、外因诱动，使痰搏击于气道，气道挛急而致，主要表现为喘息、呼吸困难、咳嗽等肺系症状。我们基于“肺与大肠相表里”理论，选择肺、大肠经穴进行针刺治疗，前期研究已初步证实针刺从肺肠论治对支气管哮喘患者生命质量及肺肠症状有明显改善作用[1、2]。由于哮喘发作时主要表现为阻塞性通气功能障碍及过度充气，本文重点讨论针刺肺经穴、大肠经穴对支气管哮喘患者肺功能的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自2011年9月至2012年3月就诊于东直门医院针灸科门诊并符合纳入标准的支气管哮喘慢性持续期中度患者共128例。患者签署知情同意书后，按照随机数字表法分为4组，即针刺1组(肺经穴组)、针刺2组(大肠经穴组)、针刺3组(肺大肠经穴组)和对照组，每组32例。治疗和随访结束后，针刺1组脱落6例，针刺2组脱落5例，针刺3组因误纳剔除1例、脱落5例，对照组因病情加重吸入激素剔除1例、脱落3例，其余均完成治疗和随访。对完成试验的107例受试者进行基线资料比较，各组受试者“性别”经行×列表的卡方检验,“年龄”、“病程”经单因素方差分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 各组受试者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2008年中华医学会呼吸分会《支气管哮喘防治指南》[3]关于支气管哮喘的诊断标准及分度标准。

1.3 纳入标准

确诊为支气管哮喘，属于支气管哮喘慢性持续期中度者；反复发作的喘息、胸闷、气急或咳嗽，且持续6个月以上20年以内者；支气管舒张试验阳性，即FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值>200 mL；年龄18～70 岁；可以正确描述本人意愿，自愿填写知情同意书，同意参加临床试验者。

1.4 排除标准

患有能引起喘息的其他疾病者(肺部感染、心源性哮喘、喘息性支气管炎、肺癌、变态反应性肺浸润)；有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史者；近1个月之内有哮喘急性发作病史者；过分依赖速效β2-受体激动剂，每天超过8喷(4次)者；患有结核、肝炎等传染性疾病，或血肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶指标超过正常值2倍者；近1个月之内曾口服、静脉点注糖皮质激素；或近1周内曾吸入糖皮质激素者；近1年之内曾接受过系统的特定免疫疗法者；处于妊娠期或哺乳状态或有妊娠计划者。

1.5 试验中断及终止原则

①受试者违反筛选/排除标准；②受试者违反试验原则，分别服用了未经试验负责人允许的禁用药物；③受试者因出现严重的不良事件要求中断参与试验，或者试验操作者认为因不良事件有必要中断试验；④整个试验过程中，受试者每个疗程接受针刺治疗不足10次以上者；⑤试验操作者或受试者违反试验原则；⑥受试者反悔参加临床试验要求退出；⑦对受试者无法进行随访观察；⑧若病情加重需应用糖皮质激素、酮替芬和色甘酸钠者。

2 方法

2.1 随机与盲法

采用SAS8.0统计分析系统PROCPLAN过程语句，给定种子数生成随机数字表。按随机数字表将对应的分组代码装入信封并密封由专人保存。随机分组的实施者和保存者均不参与以下的临床研究。临床操作人员拆信封后对受试者进行分组治疗，对针刺1组、针刺2组、针刺3组受试者实施盲法，各针刺组和对照组均采取评价者盲法。

2.2 治疗方法

对照组：受试者按需吸入万托林(葛兰素史克制药(重庆)有限公司生产，规格：200喷，批号KR0233)，即患者自觉气喘加重无法耐受可吸入，每次1喷，每日使用不超过4次，治疗12周。针刺组：在对照组治疗的基础上，采用针刺治疗。针刺1组取穴尺泽、孔最、列缺、肺俞、太渊、鱼际、中府；针刺2组曲池、合谷、天枢、上巨虚、偏历、温溜、大肠俞；针刺3组取穴尺泽、孔最、列缺、肺俞、曲池、合谷、天枢、上巨虚。腧穴定位依据中华人民共和国国家标准GB/T 12346-2006《腧穴名称与定位》。针刺方法：受试者先取仰卧位，针刺胸腹部腧穴留针15 min，留针过程中行针1次；再取俯卧位，针刺腰背部腧穴留针15 min，留针过程中行针1次。每次行针提插捻转约10 s，以促使再次得气，或使针感得到加强。疗程：针刺1组、针刺2组、针刺3组患者均隔日针刺1次，每周针刺3次，4周为1个疗程，共针刺3个疗程(12周)。结束治疗后1个月后随访1次。

2.3 肺功能检测

测定第一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰流值(PEF)、1秒率(FEV1/FVC)、最大呼气流量25%(FEF25)、最大呼气流量50%(FEF50)、最大呼气流量75%(FEF75)等。

各组哮喘患者均在治疗前、治疗后(12周)测定以上肺功能值以评价疗效。每次检测前要停用抗哮喘药物或停止针灸治疗不少于8 h，检测时受试者休息15 min后进行肺功能测定。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 各组患者治疗前后肺功能比较

治疗后各针刺组FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25、FEF50、FEF75均有不同程度的升高。针刺1组上述指标治疗前后自身比较差异有统计学意义(P<0.01)，且FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；针刺2组对FEV1、PEF、FEF50的改善差异有统计学意义(P<0.01)，FEF50与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；针刺3组上述指标治疗前后自身比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；对照组上述指标均无改善，FEV1、FEV1/FVC、FEF25较治疗前明显降低，且有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。

表2 各组患者治疗前后肺功能比较

注：与治疗前比较：△P<0.01,□P<0.05；与对照组比较：★P<0.01,※P<0.05

3.2 安全性分析

试验期间，与针刺有关的不良事件主要是：12例出现针刺后局部疼痛、皮肤瘀青、肿胀，3例出现针刺局部皮肤瘙痒，1例出现针刺后前臂桡侧过电样疼痛，但均在治疗2～48 h内症状消失，未影响继续治疗；107例受试者均未出现哮喘加重而导致治疗方案改变或治疗终止，以及治疗后实验室检查(血常规及肝肾功能)异常的情况。

4 讨论

“肺与大肠相表里”的表里关系通过经脉的相互络属得以体现，但到目前为止，即便是借助当前的高新科学技术，仍未能确定有关于经络表里的特异性组织结构。但两者的表里关系可通过临床效应得以验证，主要表现在生理相系、病理相因、治疗相互为用三方面。支气管哮喘用脏腑辨证属肺系疾病，用经络辨证属肺经脉之病，其发病与肺、大肠对气机升降及津液代谢的失调，以及手太阴经与手阳明经的病理相有关，临床表现常同时兼有肺系及肠系症状，是研究肺与大肠表里络属关系的良好载体。

针刺治疗哮喘自古疗效令人满意，我们在确定针灸治疗哮喘的立法处方时，根据病位在肺进行经络辨证，基于“肺与大肠相表里”理论而从肺、肠论治或肺肠合治。针刺1组选用肺经穴位中府(募穴)、尺泽(合穴)、孔最(郄穴)、太渊(原穴)、列缺(络穴)、鱼际(荥穴)，及与肺脏功能密切相关的肺俞(俞穴)以调补肺脏、肃降肺气；针刺2组选用大肠经穴位曲池(合穴)、合谷(原穴)、偏历(络穴)，及与大肠腑功能密切相关的天枢(募穴)、上巨虚(下合穴)、大肠俞(俞穴)，通过畅通肠腑、活血化瘀，以助肺气下行；针刺3组肺肠同治，选用肺经的络穴、合穴，大肠经的原穴、募穴、下合穴等，既有本经的合募配穴，又有表里两经的原合、原络配穴，表里双治，协同增效，相得益彰。

现代研究认为，支气管哮喘是一种由多种因素引起的以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主、呼吸道变应性炎症、呼吸道高反应、可逆性呼吸道阻塞为特征的疾病[4]。哮喘患者的肺功能在哮喘反复发作过程中，均有不同程度的损害，因此肺功能检测可以直接评估大小气道的阻力状况、可逆性和气道的高反应性等，为哮喘的诊断、病情判断、疗效观察、机理分析等方面提供有意义的依据[5]。

目前各国对肺功能测定所强调的指标不一，但较为大家公认且直接反映肺功能的指标为FEV1、PEF以及FEV1/FVC几项指标[4]。其中FEV1是指最大呼气后第1秒内所呼出的气量，是肺功能受损的主要标志，也是判断气道可逆性的常用指标；PEF是指从肺总量位开始用力呼气，最初100ms内所能达到的最高呼气流速，是反映呼吸肌的力量、气道有无阻塞以及阻塞程度的重要指标[7，8]。1995年《全球哮喘防治战略》(GINA)[9]更是将FEV1和PEF列入哮喘病的诊断标准。由于小气道功能异常是哮喘较明显的改变，而FEF25、FEF50、FEF75分别表示用力呼气25%、50%、75%时肺活量的瞬间流量，反映了小气道的阻塞情况[10]。故而，我们选择以上指标来评价基于“肺与大肠相表里”理论取穴，针刺改善哮喘患者大、小气道阻塞的临床疗效。

本研究结果显示，各针刺组均可不同程度地改善FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25、FEF50、FEF75等肺功能指标。治疗后，针刺1组与针刺3组上述指标较治疗前显著升高，而针刺2组也能明显提高FEV1、PEF、FEF50水平。对照组上述指标均无改善，FEV1、FEV1/FVC、FEF25较治疗前明显降低。与对照组比较，针刺1组的FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25，针刺2组的FEF50，针刺3组的所有指标差异均有统计学意义。

由此可见，从肺、肠论治以及肺肠合治均有助于减轻哮喘患者大、小气道的阻塞程度，改善肺功能，从而达到平喘的目的。而对照组仅按需吸入万托林，只能暂时缓解症状，对患者的肺功能无明显改善作用。从各组改善肺功能指标的多少以及绝对值的大小来看，以针刺3组(肺大肠经穴组)对肺功能的改善最为明显，初步说明肺经穴与大肠经穴通过两经的表里络属关系具有协同作用。

[1] 谭程,张昶,高丹,等.从肺肠论治针刺对支气管哮喘患者生命质量的影响[J].中国针灸,2012,32(8): 133-140.

[2] 付钰,张昶,王宝凯,等.从肺肠论治针刺对支气管哮喘患者中医症状的影响[J].北京中医药大学学报,2013,36(4):272-276.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南、支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.

[4] 许建中,吴银根,李明华.中西医结合哮喘病学[M].北京：人民卫生出版社,2001：92-94.

[5] 郭继鸣.心电图学[M].北京：人民卫生出版社,2002:1285-1304.

[6] 俞森洋.现代呼吸治疗学[M].北京：科学技术文献出版社,2003：30-32.

[7] 何权壕,林江涛.现代呼吸系统疾病诊断学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2002：236-244.

[8] WHO/NHLBI Workshop Report.Global strategy for asthma management and prevention[J]. WHO Publication,1996：95-3659．

[10] GelbAF,et al[J].Chest,1998,113:149.