黄海涛

(广东省中山市古镇医院神经内科，广东 中山 528421)

出血性中风是临床上的危急重症，西医称之为脑出血，指原发性非外伤性的脑实质出血，具有死亡率高、致残率高等特点，随老龄化加剧，该疾病在临床上有逐渐升高趋势。而在急性期若能很好地控制病情，则能降低致死率和致残率。中医治疗出血性中风的主要病机是瘀热阻窍[1]，所以在治疗上要凉血通瘀。本次研究就是通过观察凉血通瘀方加减辨治出血性中风急性期的临床疗效，以期提高临床治疗手段和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2013年3月间收入的出血性中风急性期患者90例分成2组，对照组45例，男32例，女13例，年龄最小35岁，最大年龄69岁，平均年龄(59.2±6.3)岁；病情分级轻型20例，普通型18例，重型3例，极重型4例；出血部位基底节区11例，丘脑15例，脑叶12例，基底节伴脑混合7例；脑水肿分级A级13例，B级16例，C级11例，D级5例。观察组45例，男31例，女14例，年龄最小37岁，最大71岁，平均年龄(59.8±6.6)岁；病情分级轻型21例，普通型19例，重型3例，极重型2例；出血部位基底节区13例，丘脑13例，脑叶11例，基底节伴脑混合8例；脑水肿分级：A级15例，B级14例，C级10例，D级6例。2组一般情况资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。出血性中风急性期西医诊断标准参照《各类脑血管病诊断要点》的脑出血诊断标准[2]，中医诊断标准参考《中风病证诊断疗效标准》制定[3]。纳入的标准均符合以上的中西医诊断标准。

1.2 方法

对照组采用常规西药治疗，即入院后立即给予吸氧，脱水降低颅内压，防治感染，控制血压，抑酸护胃，营养脑细胞，维持水电解质和酸碱平衡。

观察组在对照组基础上加用凉血通瘀方加减治疗：熟大黄30 g，水牛角30 g(先煎)，赤芍15 g，丹皮10 g，生地15 g，石菖蒲10 g)水煎服每日1剂，7 d为1个疗程。另外随症加减，兼有大便秘结改生大黄10 g后下；热雍血瘀者加丹皮10 g、紫草10 g、茜草10 g；热闭心包者羚羊角10 g；气虚者加黄芪、白术等；血虚者加大熟地剂量并加用当归等；以上均兼汤剂服用，每日1剂，7 d为1个疗程，共治疗2～3个疗程。

1.3 疗效标准

参考有关标准[4]进行评定：对中医积分表按照中医证候积分表《中医病证诊断疗效标准》制定，疗效指数为治疗前后积分和治疗前积分的百分比，临床控制为症状体征消失，积分≥90%。显效：临床症状体征明显改善，症状积分为60～90%；有效：临床症状体征有所好转，积分30～60%；无效：临床症状体征无改善，积分为<30%。临床观察治疗前后在神经系统积分、颅内血肿量、意识恢复时间和脑水肿分级等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后临床疗效分析比较

表1显示，对照组临床控制率28.89%，总有效率82.22%；观察组临床控制率68.89%，总有效率95.56%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组治疗后的临床效果情况比较分析

2.2 2组治疗前后中医积分情况分析

表2显示，2组治疗前在神经系统积分、血肿量、GOS评分的中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后和治疗前比较均有明显改善(P<0.05)，但观察组和对照组在治疗后比较在中医症状积分上差异明显(P<0.05)，具有统计学意义。

表2 治疗前后2组中医积分情况分析

2.3 治疗前后脑水肿分级变化情况分析

表3显示，2组治疗前在脑水肿分级上比较差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后和治疗前比较均有明显改善(P<0.05)，但观察组和对照组治疗后比较在脑水肿分级改善方面差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组治疗前后脑水肿分级改善情况分析

3 讨论

出血性中风急性期属于中医学“中风”范畴，具有病情重、来势快、演变快等特点，但其发生发展有其内在的病理基础。可因先天禀赋不足，年老体弱等因素造成肝肾亏虚、痰热内生，在此基础上由于肝的疏泄失调，脏腑气机升降逆乱，加上气为火之余，气火上冲，迫血上涌，瘀热相搏，血气蒸腾，血之与气并走于上，冲荡激越，损伤脑络，以致络破血溢，必然郁闭神机，导致清窍蒙蔽、神明失用，则形成瘀热阻窍之证[5]。所以，出血性中风急性期的基本病机为瘀热阻窍、络损血溢。而在治疗上要凉血散瘀，凉血则火热平，瘀散则络通畅，且血凉则血不妄行，瘀散络通则血循常道[6]。

凉血通瘀方由熟大黄、水牛角、赤芍、丹皮、生地、石菖蒲等组成，是由《千金要方》中的犀角地黄汤和《伤寒论》中的桃仁承气汤化裁而来。熟大黄味甘，归肝肾经，基础补血、滋阴，生精补髓效果；水牛角具有清热凉血、定惊解毒作用。《圣济总录》记载其“治破血，石淋，牛角烧灰，酒服方寸匕，日五服”，“煎，治热毒风并壮热”等；赤芍有清热凉血，散瘀止痛作用；生地“凉头面之火，清肺肝之热，热血妄行，或吐血，或衄血，或下血，宜用之为主”；石菖蒲有化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智效果，《本草纲目》记载其“治中恶卒死，客忤癫痫，下血崩中，安胎漏，散痈肿”。所以，共奏清热泻火、凉血活血、通腑泄热、开窍通络之功效[7]。从现代药理学看，石菖蒲水煎服中的有效成分β-细辛醚、α-细辛醚等具有镇静和抗惊厥作用。何春燕[8]通过对45只大鼠脑水肿比较认为，石菖蒲和脑复新对降低脑水肿具有良好的作用；而水牛角则有加强收缩心肌作用，且通过对猫注射该注射剂后，多数可见有血压先偏高后下降，最后恢复正常，说明该药物对于降压有一定的作用；而熟地黄则有活化纤维蛋白溶酶原作用，且通过动物试验证明该药物还有减少24 h饮水量及尿量、升高血浆T3、T4浓度水平和AD水平[9]。

从本次的研究结果看，加用凉血通瘀方化裁后，临床控制率68.89%，显效率17.78%，总有效率为95.56%，且在神经系统积分、血肿量、GOS评分和脑水肿分级比较差异有统计学意义，说明该中药方剂不仅在改善患者临床症状体征上明显优于单纯西医治疗，且在减少脑水肿、脑出血和改善神经系统症状上作用明显。说明该药物具有促进脑内血肿吸收、减轻继发性脑水肿、促进意识的恢复、减轻患者神经功能损伤的作用[10]。

[1] 袁园.从瘀热论治出血性中风急性期的理论及临床研究——附凉血通瘀方治疗34例临床观察分析[D].南京中医药大学,2010,16(14):1064-1067.

[2] 周仲瑛,周珉,金妙文，等.凉血通瘀注射液治疗出血性中风急性期的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2012,9(5):276-278.

[3] 黄艳,周肸,赵凤鸣，等.凉血通瘀方对出血性中风患者外周血TNF-α、HSP70、NO及NOS的影响[J].中医药信息,2013,30(1):18-20.

[4] 张兰坤,过伟峰,徐丹，等.凉血通瘀方治疗出血性中风急性期瘀热阻窍证患者73例临床观察[J].中医杂志,2012,53(1):28-30,44.

[5] 周仲瑛.凉血通瘀法治疗出血/缺血两类中风的浅识[J].南京中医药大学学报,2011,27(2):101-104,123.

[6] 金妙文,周仲瑛,樊蓥，等.凉血通瘀口服液治疗出血性中风病急性期瘀热阻窍证的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2010,14(6):323-326.

[7] 王昀,许立,杨延华，等.凉血通瘀方对细菌内毒素致血管内皮细胞损伤的保护作用研究[J].江苏中医药,2010,42(2):76-77.

[8] 何春燕,黄建华,王文健，等.凉血通瘀方对脑出血大鼠脑水肿及基质金属蛋白酶9和金属蛋白酶组织抑制剂1表达的影响[J].中西医结合学报,2010,08(4):347-35.

[9] 钱红雨.生大黄治疗脑出血急性期(风火挟痰、上扰清窍证)的临床研究[D].湖北中医学院,2010,5(13):174-176.

[10] 聂志玲,张腾.活血化瘀法在出血性中风急性期之应用[J].中国中医急症,2012,21(9):1449-1450.