汪正光，张牧城，方向群，程金霞，谢立德

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重伴呼吸衰竭是COPD的严重阶段，病死率极高[1]，常需机械通气治疗。2009年中国卫生统计年鉴结果显示，2008年在我国城市居民主要死亡疾病构成中，呼吸系统疾病(主要是COPD)占11.86%，位居第4位，而在农村疾病中占16.88%，位居第3位[2]。因此，临床上急需一个客观标准来评价慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者病情严重程度，准确预测患者死亡风险，并采取及时、合理、准确的干预性措施以改善患者预后。2009年，英国学者Wildman等[3]提出了慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘预后评分(the COPD and Asthma Prognostic Score，CAP评分)及不同分数段患者死亡风险。本研究为前瞻性研究，旨在探讨CAP评分对AECOPD并机械通气患者远期预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年8月—2012年9月在我院重症医学科(ICU)住院的AECOPD并机械通气患者64例，均经综合药物治疗未能控制而转入ICU，伴有呼吸衰竭而需机械通气治疗，其中呼吸内科转入33例，急诊科直接收住29例，老年病科转入2例。COPD的诊断符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准[4]；机械通气指征符合中华医学会重症医学分会2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气指南》[5]。排除标准：合并慢性肾功能不全、因脑血管意外等死亡、180 d内再次入住ICU或失访者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 所有患者入住ICU后即采集所需信息，包括性别、年龄、诊断，既往心房纤颤史、此次COPD急性加重前2周运动功能、上臂中点周径(cm)，格拉斯哥昏迷量表得分。采用PHILIPS-V29E床旁多参数监护仪监测患者平均动脉压、心率，同时监测动脉血气分析、肾功能、电解质、血常规和血清清蛋白，取入住ICU 24 h内各项生理指标和实验室检查结果的最差值,对患者进行慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分，具体评分标准见文献[6]。

1.2.2 CAP评分 根据采集到的信息及CAP评分标准[3]对患者进行CAP评分，具体如下：(1)男性计10分，女性计0分。(2)入住ICU时诊断为COPD者计25分，COPD伴有喘息者计18分，支气管哮喘者计0分。(3)既往有心房纤颤病史者计11分，无心房纤颤病史者计0分。(4)此次COPD急性加重前2周运动功能：只能躺在床上者计45分；极少出门或没有帮助不能出门，能自我照顾但不能做重家务(如打扫卫生等)者计17分；生活自理，能出门，但运动受限制者计11分；活动无明显受限者计0分。(5)住院天数评分=转入ICU前住院天数×4.5，转入ICU前住院天数≤6 d按实际天数计算，>6 d均按6 d计算。(6)年龄评分=(年龄-70)×1.8，年龄≤70岁者计0分。(7)营养状况评分=(30-上臂中点周径)×2.6，上臂中点周径≥30 cm者计0分。(8)格拉斯哥昏迷量表评分=(15-格拉斯哥昏迷量表得分)×1.6。(9)慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分不做任何转换。CAP评分预测死亡风险见文献[3]。

1.2.3 随访 以患者入住ICU作为观察起点，以患者死亡或入住ICU 180 d为观察终点；出院后对患者进行电话随访，记录患者转归，即死亡或存活。

2 结果

2.1 随访结果 本组64例患者中，180 d内再次入住ICU者6例，自动出院2例，死于脑梗死1例，最终共纳入55例患者，其中死亡30例(死亡组)，存活25例(存活组)。死亡组中男22例，女8例；平均年龄(73.0±8.5)岁；CAP评分为(129±30)分。存活组中男19例，女6例；平均年龄(71.0±8.2)岁；CAP评分为(108±19)分。两组患者性别(χ2=0.051，P=0.821)、年龄(t=-0.800，P=0.378)比较，差异均无统计学意义；死亡组CAP评分大于存活组，差异有统计学意义(t=-2.977，P=0.004)。

死亡组30例患者均符合有创通气指征，予以有创通气；存活组3例患者符合无创通气指征，予以无创通气好转后转入普通病房，22例患者符合有创通气指征，予以有创通气。

2.2 实际病死率与CAP评分预测死亡风险 本组55例患者中，CAP评分81～99分者11例，死亡2例；100～109分者10例，死亡4例；110～119分者12例，死亡7例；120～129分者6例，死亡4例；130～139分者7例，死亡6例；140～149分者4例，死亡3例；≥150分者5例，死亡4例。实际病死率为55%(30/55)，CAP评分预测死亡风险为60%，两者差异无统计学意义(P=0.244)。Spearman相关分析结果显示，CAP评分与实际病死率呈正相关(r=0.893，P=0.007)。

2.3 CAP评分对患者预后的预测价值及生存分析 绘制ROC曲线发现，CAP评分预测AECOPD并机械通气患者死亡的曲线下面积为0.734〔95%CI(0.600，0.868)，P=0.003〕，当取CAP评分为110分时Youden指数最大，为0.4(见图1)。绘制Kaplan-Meier曲线发现，本组患者平均生存期为102 d〔95%CI(82，122)〕，中位生存期为114 d〔95%CI(31，197)，见图2〕。

图1 CAP评分对AECOPD并机械通气患者死亡预测价值的ROC曲线

Figure1 ROC curve of CAP score in predicting death of patients with AECOPD and mechanical ventilation

图2 55例AECOPD并机械通气患者Kaplan-Meier生存曲线

Figure2 Kaplan-Meier curve of the 55 patients with AECOPD and mechanical ventilation

3 讨论

COPD患者人数众多，造成的社会经济负担重，已成为重要的社会公共卫生问题，但人们对该病缺乏足够的认识[7-8]。2007年进行的一项调查结果显示，我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病人数超过4 000万[9]。COPD急性加重伴呼吸衰竭是COPD的严重阶段，病死率极高，常需机械通气治疗。客观评价COPD患者病情严重程度有利于指导治疗，改善预后，延长患者生存时间。目前，新版BODE指数和ADO指数对COPD患者病情严重程度有较好的评价效果[10]，新版BODE指数包括体质指数、1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比、呼吸困难评分和6分钟步行距离；ADO指数包括FEV1占预计值的百分比、呼吸困难评分和年龄。但BODE指数和ADO指数主要适用于稳定期COPD患者的病情评估，且在临床使用过程中实施难度较大，尤其是6分钟步行距离。CAP评分最初包括13个观察指标，经Logistic分析筛选出了9个有意义的变量并予以适当的统计学权重，即性别、入住ICU时诊断、既往心房纤颤病史、此次COPD加重前2周运动功能、住院天数、年龄、营养状况、格拉斯哥昏迷量表得分、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分，这些观察指标相对容易获得，在患者入住ICU 24 h内即可做出病情严重程度评估。

CAP评分与新版BODE指数和ADO指数一样，是评价COPD患者预后的综合性指标，其综合了慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分，因此更加科学合理。2010年，英国国家卫生与临床技术优化研究所(NICE)更新的COPD稳定期患者诊治指南指出，FEV1降低程度仅反映气流阻塞的严重程度，而不是COPD的严重程度，COPD严重程度需要更为详细的评估，其综合评价指标应包括体质指数、呼吸困难评分、运动能力和合并肺源性心脏病情况等[11]。该指南从理论上支持了CAP评分的合理性。

本研究结果显示，死亡组CAP评分明显高于存活组，Spearman相关分析结果显示，CAP评分与实际病死率呈正相关，即随着CAP评分升高，AECOPD并机械通气患者病死率逐渐升高；绘制ROC曲线发现，CAP评分预测AECOPD并机械通气患者死亡的曲线下面积为0.734，当取CAP评分为110分时Youden指数最大，为0.4。提示CAP评分能够较为准确地评估AECOPD并机械通气患者病情严重程度及预测患者远期预后。但本研究纳入的患者中无一例CAP评分<80分，病情较为严重，治疗难度较大，因此，CAP评分140～149分者及≥150分者实际病死率反而低于130～139分者，当然，也不排除本研究样本量较小的关系。此外，受条件限制，本研究未对患者180 d内COPD急性加重次数及住院次数进行分析，因此，是将110分还是130分作为CAP评分预测AECOPD并机械通气患者死亡的最佳临界值还有待于进一步扩大样本量研究验证。

本组患者实际病死率为55%，中位生存期为114 d，说明AECOPD并机械通气患者病情危重、病死率高、远期预后差。但本研究为单中心研究，且不同经济水平和医疗水平地区AECOPD并机械通气患者病死率可能存在一定差异。目前，我国关于AECOPD并机械通气患者的流行病学调查较少，期待以后会有更多的多中心联合研究，以更好地了解AECOPD并机械通气患者生存状况，提出更合理科学的综合治疗方案以改善其远期预后。

1 Liu H，Zhang TT，Ye J，et al.Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with chronic obstructive pulmonary diseases requiring invasive mechanical ventilation[J].Chin Med J(Engl)，2007，120(4)：287-293.

2 中华人民共和国卫生部.2009年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：268-307.

3 Wildman MJ，Sanderson C，Groves J，et al.Predicting mortality for patients with exacerbations of COPD and Asthma in the COPD and Asthma Outcome Study(CAOS)[J].QJM，2009，102(6)：389-399.

4 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.

5 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[J].中国危重病急救医学，2007，19(9)：513-518.

6 张牧城，汪正光，程金霞，等.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者病情评估的价值研究[J].中国危重病急救医学，2010，22(5)：275-278.

7 任毅，曹洁，李津娜，等.门诊稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者临床调查研究[J].中国全科医学，2011，14(3)：767-768，771.

8 邓仁丽，朱明兰，崔伟，等.城乡慢性阻塞性肺疾病患者社区康复依从性的差异研究[J].中国全科医学，2012，15(8)：2598.

9 Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8)：753-760.

10 Puhan MA，Garcia-Aymerich J，Frey M，et al.Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease：the updated BODE index and the ADO index[J].Lancet，2009，374(9691)：704-711.

11 National Clinical Guideline Centre.Chronic obstructive pulmonary disease：management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care[M].London：National Clinical Guideline Centre，2010.