罗 立，黄 怡，徐孝玄

内科疾病的诊治在医疗工作中占有及其重要的地位，及时、准确地诊断是有效治疗的前提，一直以来有不少患者因误诊而延误治疗，规范化的诊治是提高治愈率或有效率、减少并发症的基石。本文总结了1例重症肌无力患者两次就诊均误诊为急性心力衰竭的经验与教训，探索误诊误治的发生规律和防范措施，以期能够帮助临床工作者启迪思维，认识诊治手段规范化的重要性。

1 病例简介

第2次住院经过：患者因“气促、乏力再发加重2 d”于2013-06-28再次入院，患者2009年第1次住院出院后，坚持服用溴吡斯的明60 mg,3次/d，未按医嘱服用泼尼松片及定期复查，未行放射治疗，平日无明显不适症状，血压正常。患者入院前2个月自行停服溴吡斯的明改服中药，入院前2 d“受凉后再次出现明显气促、乏力，活动后加重，休息约0.5 h后自行缓解，反复发作，伴咳嗽、咳痰，无发热、胸闷、胸痛、头晕、心悸等不适”，入我院急诊科，查体示：血压170/90 mm Hg，呼吸频率24次/min；双肺可闻及湿性啰音；心率100次/min，律齐，无杂音，双下肢无水肿。急诊科以“心力衰竭，高血压，冠心病”收入心内科。入院后予以常规降压、抗心力衰竭治疗无效。实验室检查示：NT-proBNP(356 ng/L)正常。经详细询问病史并借阅前次住院病历，诊断为：(1)重症肌无力；(2)肺部感染。入院次日转神经内科，经口服溴吡斯的明及抗感染等对症支持治疗，病情好转，无明显呼吸困难、乏力症状。但继续诊治过程中患者因受凉后出现肺部感染加重，于2013-07-04起出现间歇性呼吸困难、睁眼乏力，建议使用糖皮质激素冲击治疗，患者及家属未同意，控制感染后呼吸困难、乏力症状缓解。患者于2013-07-23又因受凉后出现呼吸困难、乏力明显，考虑感染诱发肌无力危象，呼吸衰竭，遂予以机械通气、甲泼尼龙1 000 mg冲击及加强抗感染治疗等积极抢救措施，2013-07-30因脱机后仍有呼吸困难，予以气管切开、再次上呼吸肌辅助呼吸治疗，逐渐调节甲泼尼龙剂量。经积极治疗，患者病情逐渐稳定，于2013-09-04出院，嘱其继续口服溴吡斯的明及甲泼尼龙(逐渐减量至停药)。

2 讨论

心力衰竭为心脏功能下降导致心排血量不足，出现肺淤血、肺水肿及体循环淤血等表现，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。心衰症状、体征迅速发生或恶化称为急性心衰，包括急性病变导致的新发心衰和慢性稳定性心衰的急性失代偿发作，是心血管病患者住院和死亡的主要原因之一[1]。急性心衰主要由感染、心律失常、血流动力学紊乱等因素诱发，老年人的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人多为风湿性心脏病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎。早期表现：疲乏或运动耐力减低，心率增加，逐渐出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，查体发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、双肺底湿性啰音。严重时出现急性肺水肿(端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、咳粉红色泡沫痰、心尖区可闻及奔马律、两肺布满湿啰音和哮鸣音等)和心源性休克[2]。我国心力衰竭指南要求对于有气急等症状而疑似心衰的患者，应测定NT-proBNP水平，正常者可基本排除心衰，因为该指标的阴性预测值可达到95%；如测定值显著增高，则有助于心衰的诊断，其阳性预测值亦可达80%～85%。诊断急性心衰时NT-proBNP水平根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP水平大于450 ng/L，50岁以上浓度大于900 ng/L，75岁以上大于1 800 ng/L，肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)时应>1 200 ng/L[3-4]。

重症肌无力是一种由于自身免疫导致神经-肌肉接头传递障碍的慢性疾病，其发病多与胸腺有关，10%～15%的患者合并胸腺瘤，70%的患者有胸腺肥大，即使胸腺大小正常者亦有发生中心增多，在特定遗传素质下，胸腺受长期慢性病毒感染可使其上皮细胞产生新的抗原性，破坏人体自身耐受机制，导致抗自身的乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)产生，AchR-Ab可直接封闭AchR，促使AchR退化、降解，并通过补体破坏AchR，导致AchR数量减少，引起神经肌肉接头损害。成人重症肌无力可分为单纯眼肌型、延髓肌型、全身肌无力型、脊髓肌无力型、肌萎缩型，其中延髓肌型极易发生呼吸困难而危及生命，表现为危象[5]。重症肌无力的诊断应重视病史询问和神经系统查体。在问诊过程中应注意某些特定的横纹肌群表现出的具有波动性和易疲劳性的肌肉收缩无力症状，并具有晨轻暮重、持续活动后加重、休息后缓解的特点。药理学试验以新斯的明试验较为敏感，其阳性检出率可达80%～90%[6-7]。因重症肌无力的常规治疗，包括胆碱酯酶抑制药(如吡啶斯的明)、免疫抑制药(如糖皮质激素)、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换疗法。因重症肌无力危象呼吸肌功能受累导致的严重呼吸困难状态、危及生命者，应积极施行人工辅助呼吸，包括正压呼吸、气管插管和气管切开，肌无力危象时应酌情增加胆碱酯酶抑制剂的剂量，还可考虑甲泼尼龙冲击疗法及应用血浆置换或大剂量丙种球蛋白冲击治疗[8-9]。重症肌无力多起病隐匿，临床尤其是在急诊科较易误诊，国内有学者报道，其误诊率约为20%[10-11]。以呼吸困难为突出表现者较易被误诊为心力衰竭，但相关临床报道较少，国内钟斐等[12]曾报道1例误诊为急性左心衰竭。

本例患者两次住院均因受凉后出现气促、乏力加重，急诊科诊断为“心力衰竭”而收住心内科，但患者两次查NT-proBNP均正常，且按心力衰竭给予改善心肌重构、强心、利尿、扩血管等治疗后病情均无缓解，最终确诊为重症肌无力并得到有效治疗。误诊原因分析如下：(1)病史采集不详细：接诊医师未注意到患者显著乏力的病史特征，仅考虑呼吸困难的常见病因即冠心病、心力衰竭，尤其再次住院时未询问患者既往住院经过及出院后服药情况等重要病史。(2)临床表现不典型：患者主诉呼吸困难就诊，乏力症状缺乏晨轻暮重特点较易被忽视，呼吸困难明显时伴血压显著增高易联想到急性左心衰竭发作。该患者重症肌无力控制后血压正常，具体机制尚不明确，考虑呼吸肌受累导致呼吸困难时继发交感神经兴奋，从而导致血压阵发性增高可能性较大。(3)未重视可疑细节及鉴别诊断要点：患者无高血压、糖尿病及反复胸闷、胸痛症状，缺乏冠心病确诊依据，呼吸困难时伴随疲惫面容、睁眼乏力表现，有别于急性左心衰竭患者的烦躁不安。(4)疾病诊治缺乏规范化流程：NT-proBNP已是公认的心力衰竭尤其是急性心力衰竭的重要鉴别诊断、病情严重程度及预后的判断依据，呼吸困难原因不明确时必须及时检测NT-proBNP，该患者在收住院后才检测NT-proBNP，结果完全正常，不支持心力衰竭。(5)患者自身对疾病缺乏认识：患者早在2009年即明确诊断为重症肌无力并行胸腺瘤手术，但未按医嘱坚持服药及复查，再次就诊时亦不能准确提供病史，提示患者对自身疾病认识不够。而且患者治疗依从性欠缺，第2次住院期间呼吸困难、乏力加重时未及时同意激素冲击治疗，导致病情反复，迁延不愈，住院时间长达67 d。而此类现象在基层医院较为常见。临床医生在诊治患者过程中应严格按照疾病诊治规范，详细采集病史、分析可疑病情、拓宽诊断思维，尽早为患者明确诊断、及时治疗。另外，加强对患者的健康知识教育，提高其对疾病的认识和对治疗的依从性，能有效降低误诊率、减轻患者痛苦并降低诊治费用。

1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

2 Reynolds HR,Hochman JS.Cardiogenic shock:current concepts and improving outcomes[J].Circulation,2008,117:686-697.

3 赵雪燕,杨跃进,张健，等.B型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值[J].中华医学杂志,2006,86(17):1165-1169.

4 Januzzi JL,van Kimmenade R,Lainchbury J,et al.NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure:an international pooled analysis of 1256 patients:the international collaborative of NT-proBNP study[J].Eur Heart J,2006,27(3):330-337.

5 吴江,贾建平,崔丽英,等.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2009:341-342.

6 李柱一,张巍.重症肌无力发病机制和治疗的回顾与展望[J].中国现代神经疾病杂志,2012,12(2):113-116.

7 Meriggioli MN,Sanders DB.Autoimmune myasthenia gravis:emerging clinical and biological heterogeneity[J].Lancet Neurol,2009,8(5):475-490.

8 中国免疫学会神经免疫学分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组.重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19(6):401-408.

9 Kumar V,Kaminski HJ.Treatment of myasthenia gravis[J].Current Neurology and Neuroscience Reports,2011,11(1):89-96.

10 薛玉红,李长凤.老年重症肌无力52例临床分析[J].宁夏医学杂志,2009,31(7):616-618.

11 蒙喜斯.重症肌无力21例临床误诊辨析[J].临床误诊误治,2011,24(2):66-67.

12 钟斐,余猛进,许帆，等.重症肌无力危象误诊急性左心衰竭1例[J].临床医学,2011,31(10):122.