澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——月经过多[J].中国全科医学，2014，17(20)：2296-2299.[www.chinagp.net]

1 病例简介

Beth，42岁，有典型的月经过多病史。在过去的一年中，其经期出血越来越多，每次持续时间长达10 d。最近一段时期其经期出血非常严重，有大量血块，夜间可浸透卫生巾，弄脏床单，并且在每个月的这段时间她都感到疲惫至极。

最初她去看了全科医生，检查了血红蛋白和血清铁。这两项指标均在参考范围的下限，所以Beth开始口服铁剂。接着全科医生将她推荐给妇科医生，希望妇科专家能够给予合适的治疗。麻烦的是，在Beth第一次看全科医生之后和约定看妇科专家之前，她又经历了两次可怕的出血很多的经期。妇科医生详细记录了Beth的病历，并对她做了全面的检查，包括阴道超声检查。在她去妇科医生那里复诊之前，她又经历了一次可怕的经期。在第二次及以后预约的复诊中，妇科医生了解到Beth不想要孩子后，建议她做子宫切除术，Beth没有任何犹豫。由于医疗保险资格过期问题，导致治疗延误，但Beth最终接受了手术治疗。这意味着，尽管已经咨询了两名医生并接受了检查，她仍然没有得到任何直接的治疗，仍是忍受了不必要的痛苦。或许药物治疗可以帮助Beth缓解症状，或者不让其症状恶化，接诊医生应该在病人第一次就诊时明确告知这一点(只要没有禁忌证)。如果Beth觉得她的症状得到了更多的“控制”，在还可以应付的情况下，她很可能选择保守治疗而不是接受子宫切除术。

2 问题及解答

2.1 什么是月经过多？ 月经过多是用于形容经期出血量多的医学术语。妇女平均每个月经周期失血量为35 ml。衡量出血量的方法是称重其所使用的卫生巾。月经过多定义为每个月经周期失血量≥80 ml。

2.2 月经过多常见吗？ 10%的妇女存在月经过多。最近研究表明，妇女主观估计的失血量与实测量的吻合度比之前预想的要高。每年有5%的30～49岁女性会因为经期大量出血而去咨询全科医生，所以全科医生需要具有有效的、适当的治疗这种疾病的能力。

2.3 妇女怎样理解月经过多？她们想从全科医师那里知道什么？ 最近有项研究着眼于妇女对月经过多的感知、对这个问题背后机制的理解及对医疗专业技术的期望。这项研究包括对因“经期出血量多”看过全科医生的妇女的采访。研究人员发现，妇女对她们的主诉有一个明确的理解。对许多妇女来说，月经周期的改变是疾病的预示。妇女特别重视自身的感觉和功能，她们拒绝医疗强调的对失血量的评估。许多妇女对全科医生的诊疗不满，并且感觉医生们对她们的问题不屑一顾。她们致力于寻求一个对这种经期变化的解释，并关注其自身对周期性出血的理解。受访者不确定月经周期出现的问题是否处于疾病状态，并且在什么范围内是正常的。

因此，当妇女的身体、情绪、社会和生活受到干扰时，不论是单独出现还是结合其他症状同时出现，全科医生都应考虑经期失血过多。任何干预都应以提高生活质量为目标。

2.4 对一名主诉经期失血过多的妇女，全科医生应该采取什么方法？ 对于全科医生来说，有一个最新的诊治月经过多的临床路径可以参考，是以证据为依据的诊疗路径(见图1)。此诊疗路径建议全科医生首先应该考虑出血的性质、相关的症状可能预示着结构性或组织病变、对生活质量的影响和其他可能决定治疗的因素(如表现为同时发病)。

注：来源于英国国家卫生保健优化研究所发布的指南

图1 严重的经期出血的诊疗路径

2.5 当病人以月经过多为主诉时，应该询问哪些关键的问题？ 首先需要评估失血的程度。女性可能会发现这很难量化。全科医生现在通常用“代替”的方式问这些问题：你一天用多少卫生巾？出血有血块吗？你曾经同时使用卫生巾和卫生棉条却还是担心出血会漏出来吗？你曾经觉得出血像是发洪水吗？有血凝块、需要同时使用卫生巾和卫生棉条及像发洪水一样是提示月经过多的良好指标。

其次，弄清楚出血是否规则很重要。这将说明出血是否与排卵周期相关，或有无排卵周期，这两者均与功能失调性子宫出血相关。在30～ 40岁的女性，月经过多通常由排卵性疾病和平滑肌瘤引起。80%～90%的月经过多妇女月经周期是正常的(持续21～35 d)。经期延长或月经间期出血的妇女中25%～50%有黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉。与月经周期正常的经期出血相比，不规则子宫出血或月经间期出血可能是潜在疾病的预示指标。再次，什么程度的症状会干扰妇女的日常生活？当其来月经时能够应付工作、家庭和日常生活吗？其是否需要始终确保附近有一间浴室和厕所来处理不停的出血？这些将指导全科医生应对紧急情况。

最后，全科医生需要解决贫血的问题。月经过多的后果之一是缺铁性贫血，将导致疲惫和嗜睡。在西方国家，月经过多是缺铁性贫血最常见的原因，低血红蛋白水平可以客观地预测月经期失血过多。

2.6 当病史出现什么特征时全科医生应该怀疑有潜在的病变？ 子宫结构的异常，如子宫内膜息肉、子宫腺肌症和子宫平滑肌瘤是众所周知的引起子宫过度出血的诱发因素。全科医生需要对提示有潜在病变以及恶性肿瘤的病史提高警惕，如妇女在40岁以后子宫内膜癌的风险开始上升。年龄的增加和肥胖是子宫内膜增生和癌症的重要危险因素。

如果病史表明是没有结构性或组织病变的经期出血，在初诊时则不需要行体格检查或其他检查就可以开始行药物治疗；除非治疗选择的是左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)，则需要行宫颈涂片。但如果病史表明有严重的经期出血且伴随以下症状，如月经间期出血、性交后出血、盆腔疼痛、性交疼痛和/或压迫症状，应该行体格检查和/或其他检查(如超声)，以排除病理情况和恶性肿瘤的可能。

2.7 全科医生应该什么时候进行检查？ 英国国家卫生保健优化研究所发布的指南规定，检查是必须的，如果全科医生认为病史特点暗示有潜在的病变(如子宫内膜增生的危险因素)，该妇女已决定继续使用曼月乐时应评估子宫是否适合继续使用。如果一名妇女腹部检查可以触及子宫肌瘤或子宫腔内肌瘤和/或超声、宫腔镜下测量的子宫长度>12 cm时，应立即转诊至专科医生处。

2.8 对于主诉月经过多的妇女，哪些实验室检查需要做？ 对月经过多妇女通常进行的检查有：所有月经过多妇女应该行全血细胞计数检查。这应该与提供的任何月经过多的治疗措施并行[证据等级C]。对从月经初潮就有月经过多或功能个人或家族史提示有血液凝固障碍的妇女应考虑行凝血功能障碍检查[证据等级C]。月经过多妇女不需要常规检查血清铁蛋白[证据等级B]。月经过多妇女不应该查血液雌激素水平[证据等级C]。甲状腺的测试只在存在其他甲状腺疾病的症状和体征时进行[证据等级C]。

由于贫血的症状和体征与血红蛋白水平不完全相关，直到病人由中度发展至严重贫血时才有体现，所以应对所有有月经过多主诉的妇女进行全血细胞计数检查，以帮助识别月经失血的严重性。在月经过多的情况下，血清铁蛋白并没有给出全血细胞计数之外的任何附加信息。严重贫血(<80 g/L)的妇女应尽快转至专科医生处。

2.9 超声检查的作用是什么？ 最高级别的证据支持使用超声作为一线的诊断工具，用于确定是否存在结构性异常。超声可以识别子宫内膜厚度(绝经前妇女为10～12 mm)、息肉、子宫肌瘤；对更年期妇女通过测量子宫内膜检测子宫内膜癌的敏感度超过96%。当在腹部可扪及子宫、阴道检查发现盆腔肿物来源不明，或药物治疗失败时应行超声检查。

2.10 宫腔镜检查及活检的作用是什么？ 宫腔镜应作为一个诊断工具，仅当超声检查结果不确定时用于确定肌瘤的确切位置或异常结构的确切性质。活检的适应证包括：持续的月经间期出血；治疗失败或无效的45岁及以上妇女；单纯刮宫不应该被用作一种诊断工具。

2.11 哪些妇女应该做子宫内膜的评估？ 新西兰指导方针推荐如下妇女应经阴道超声行子宫内膜检查：体质量>90 kg；年龄>45岁(英国指导方针进一步推荐年龄>40岁的妇女)；有子宫内膜增生或子宫内膜癌的其他危险因素。子宫内膜厚度>12 mm可能提示子宫内膜增生。

2.12 所有月经过多的妇女都应该开始口服铁剂吗？ 正常的月经周期出血量为35～40 ml，月经量每月60 ml以上提示出现贫血的表现。在许多情况下，子宫异常出血的妇女主要症状是疲劳、继发性贫血。因此，推荐每日服用60～180 mg元素铁用于治疗贫血。

2.13 对于月经过多的患者，全科医生可以制定哪些其他的治疗措施？ 无结构性或组织病变，或肌瘤直径<3 cm没有导致宫腔变形时应考虑药物治疗。

案例研究表明，如果最终患者必须看妇科医生，那么在这之前，全科医生应该采取一些治疗方法以减轻其出血。对于全科医生来说，许多治疗选择是可用的，包括非甾体类抗炎药，激素疗法如复合口服避孕药或周期性使用孕激素、氨甲环酸，甚至曼月乐。药物治疗月经过多的疗效比较见表1。

如果病史和检查表明药物治疗是适当的，并且激素或非激素治疗均可以，则应考虑按以下顺序进行治疗：(1)曼月乐，预计可以长期使用(至少12个月)；(2)氨甲环酸，非甾体类抗炎药或复方口服避孕药；(3)炔诺酮15 mg/d(月经周期的第5～26天)，或注射长效孕激素。曼月乐用于月经过多且不想受孕及适合药物治疗的妇女，应被视为一线治疗方法。

作为一个经验法则，全科医生可以告诉他们的病人，氨甲环酸大约可减少一半的月经出血量，非甾体类抗炎药可减少约三分之一。全科医生们可以看到，对于许多女性，这些数字与事实很相近，一名女性可能会回到她的“正常”时期，不需要进行手术治疗。这两种药物的优势是只需要在月经期服用(要遵守)，尤其适用于不要求避孕或不想使用激素治疗的妇女。其在治疗与使用非激素的宫内避孕装置相关的月经失血过多方面也是有价值的。

表1 用于治疗严重的月经过多的药物疗效比较

2.14 氨甲环酸的作用原理，禁忌证和不良反应是什么？ 氨甲环酸通过抑制纤维蛋白溶酶原活化作用来抑制外周血纤维蛋白溶解活性。正确使用氨甲环酸(开始出血最初4 d内，4次/d，2～3片/次)2～3个周期可以减少经期失血量的34%～59%，有12%的妇女报告了不良反应，如恶心、呕吐、腹泻和消化不良。不同于非甾体类抗炎药，氨甲环酸对痛经没有效果。使用这种药物的风险与血栓形成有关。禁忌证包括既往有静脉血栓栓塞病史或卒中史，后天形成的色觉问题。关于氨甲环酸要注意以下情况：不减少与出血相关的痛经/疼痛，所以可能还需要给予适当的缓解疼痛的建议；不是避孕药，因此，可能需要给予适当的避孕方法的建议；不调整月经周期，所以如果需要的话应给予适当的额外的建议和处理。

2.15 非甾体类抗炎药用于治疗月经过多应如何开具处方？ 任何非甾体类抗炎药都可以使用，但处方中最常见的可能是：mefenamic acid (Ponstan)(甲灭酸)500 mg，3次/d；diclofenac(Voltaren)(扶他林)50 mg，3次/d；naproxen(Naprosyn)(萘普生)250～500 mg，3次/d。妇女应该只在月经期间服用药物，但是因为可以治疗痛经，当其知道月经即将开始的时候就应该尝试开始服药以使药物发挥最大效用。全科医生应该警惕非甾体类抗炎药的禁忌证：活动性胃肠道出血或溃疡；炎症性肠疾病；阿司匹林或非甾体类抗炎药过敏史(哮喘，血管性水肿)；肾功能或肝功能不全。

2.16 激素疗法的效果如何？ 对于月经过多传统的激素治疗包括黄体期使用孕激素，事实上这种治疗已被发现是无效的。复合口服避孕药可能是全科医生感到最熟悉的治疗，并且没有禁忌证，治疗月经过多很有效。其不仅提供避孕作用，而且像女性希望的一样，可以明显减少月经出血量。全科医生可以改变用药以适应不同的妇女。

当长期使用而要考虑费用效益时，患者更倾向于选择放置曼月乐，其以每天20 mg的速度释放左炔诺孕酮。这种低水平的激素释放减少了孕激素的全身不良反应，患者可能更愿意继续使用这种疗法而不是周期性使用孕激素。其通过防止子宫内膜增生发挥临床疗效，从而减少了出血的持续时间和出血量。

2.17 手术治疗如何？ 药物治疗月经过多，并没有妨碍治疗过程中进一步的手术治疗，但药物治疗给了月经量多的妇女一段恢复的时间，并且可以综合考虑其治疗选择，包括手术。如果没有制定药物治疗方案，其可能觉得手术是自己摆脱困境的惟一办法。确实，对许多妇女来说子宫切除术可能是最好的选择，可以结束因月经过多而带来的漫长的治疗过程。

要点总结

·三分之一的女性抱怨月经量多，但只有10%是月经过多。

·最常见的大量出血原因是排卵周期异常和子宫肌瘤。

·在绝经前妇女，子宫内膜增生和子宫内膜癌的危险因素包括不孕、不育和未产妇，暴露于内源性或外源性的雌激素(他莫昔芬)，多囊卵巢综合征，肥胖，子宫内膜癌和结肠癌家族病史。

·所有月经过多的妇女均应行全血细胞计数检查。

·子宫内膜的评估是必要的，尤其是对肥胖、45岁以上和有子宫内膜增生和/或癌症的高危因素妇女。

·月经过多的药物治疗是非常有效的。

·氨甲环酸可减少约一半的月经出血量，非甾体类抗炎药可减少约三分之一。

·孕激素治疗月经过多需至少使用21 d时才有效。

·复合口服避孕药或曼月乐治疗月经过多也很有效。

·如果病史和检查表明，药物治疗并且激素或非激素治疗均可以接受，则曼月乐是首选方法，且长期使用效果是可以预期的。