吴水清，刘洋洋，万 奇，唐文明，朱 煊，赵晓昆,徐 冉

嗜铬细胞瘤多表现为高血压，而脾动脉瘤很少有临床症状。当脾动脉瘤患者合并头晕、胸闷、心悸等临床表现时易与嗜铬细胞瘤混淆。本文报道1例误诊为嗜铬细胞瘤的脾动脉瘤合并间位结肠的患者，现将诊治过程分析如下。

1 病例简介

患者，女，50岁。主因体检发现左肾上腺区肿块10 d余，于2013-06-15入住我院。既往有高血压病史10余年，最高血压达210/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴阵发性头晕、胸闷、心悸不适感。平时口服施慧达2.5 mg，1次/d，缬沙坦 80 mg，1次/d控制血压，但未规律监测血压。入院时CT检查示“1左肾上腺区肿块伴钙化：嗜铬细胞瘤？2间位结肠”(见图1)，腹部X线检查示间位结肠(见图2)。入院后按嗜铬细胞瘤处理并完善相关检查、监测血糖，停用施慧达及缬沙坦，改酚苄明 1片，2次/d控制血压，血压仍波动在170～190 mm Hg/100～110 mm Hg；后改酚苄明1.5片，2次/d控制血压，血压仍控制欠佳，且患者阵发性心前区不适、头晕发作频率增加。实验室检查：立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮系统(±)，尿香草扁桃酸(-)，立卧位醛固酮(-)，促肾上腺皮质激素节律(-)，皮质醇节律(-)，尿电解质(±)，甲状腺功能(-)，入院后监测的空腹+三餐后血糖均在参考范围内。联系全院大会诊并完善动脉血管造影(CTA)检查示：脾动脉中段可见局部瘤样扩张，直径约2 cm(见图3)。停用酚苄明，改络活喜5 mg，1次/d，加雅施达4 mg，1次/d控制血压，血压波动在130～140 mm Hg/70～80 mm Hg，并进一步行介入栓塞治疗。

注：A CT平扫示左侧肾上腺区一直径约2 cm的肿块，伴钙化；B CT增强示肿块明显强化

图1 腹部CT检查

Figure1 Image of abdominal CT

注：A CT检查示肝脏与横膈间有透光区，可见结肠结构；B X线检查示膈下气体透光区

图2 腹部CT和X线检查

Figure2 Image of abdominal CT and X-ray

图3 CTA示脾动脉中段局部瘤样扩张，直径约2 cm

Figure3 CTA showed an aneurysm with a diameter of about 2 cm in the middle part of the splenic artery

2 讨论

嗜铬细胞瘤占高血压患者的0.1%～0.6%，可发生于任何年龄，多见于40～50岁。高血压为嗜铬细胞瘤最常见的临床表现[1]，发生率可达80%～90%，表现为持续性高血压、发作性高血压，也可以表现为直立性低血压；且常伴有头痛、心悸、多汗，40%伴有血糖升高。本例患者有发作性高血压病史，血压升高时有头痛、心悸等症状，临床表现与嗜铬细胞瘤有相似之处，尤其是CT检查示左肾上腺区有一直径约2 cm的类圆形肿块伴钙化，但仔细阅读患者CT片后发现该肿块动脉期增强明显，几乎与主动脉同时强化，且患者肾上腺全套检查皆为阴性，故完善CTA示该腹膜后肿块其实为脾动脉中段的局部瘤样扩张，遂诊断为脾动脉瘤，进一步行脾动脉栓塞治疗后，患者康复出院。

脾动脉瘤很少有临床症状。绝大多数患者在体检时或出现上腹部症状就诊时才被发现[2]。脾动脉瘤虽然少见，但风险极大，由于症状隐匿，如果动脉瘤破裂可引起致死性失血性休克，病死率为10%～25%。临床上对于直径较小的动脉瘤，超声及CT检查时往往难以发现，普通CT检查时还需与少见的腹膜后血管瘤相鉴别[3-4]，故通常需行CTA才能确诊[5]。对脾动脉瘤的早期发现和干预治疗能明显提高患者的生存率，故早期诊断非常重要。

间位结肠在普通人群中的发病率为0.03%～0.28%，多见于老年患者[6]。常无症状，部分患者可表现为腹胀、便秘，当嵌入的结肠发生梗阻时可有上腹部疼痛不适、恶心、呕吐及呼吸费力等临床表现，经数小时至数日后症状才能消失，而且大多于活动后骤然缓解[7]。胸部X线检查时需与消化道穿孔鉴别。治疗分为非手术治疗和手术治疗，轻者不必处理，当梗阻症状较重时可考虑手术治疗，且预后较好[8]。本例患者腹部症状不明显，故对间位结肠采取了保守治疗。

本例诊治过程提示临床对嗜铬细胞瘤等腹膜后肿块的诊断需慎重。腹膜后嗜铬细胞瘤的诊断需要注意与腹膜后血管瘤[9]、腹膜后节细胞神经瘤[10]等腹膜后罕见的疾病相鉴别。诊断嗜铬细胞瘤时除了依据患者的临床表现及肾上腺全套检查外，术前还需仔细阅读CT片，如增强CT提示肿块强化与相同扫描层面的动脉强化相似时，可考虑行CTA以排除脾动脉瘤及其他罕见的腹膜后血管瘤，否则容易误诊为嗜铬细胞瘤而采取左肾上腺区肿块切除术导致严重后果。

1 潘东亮，李汉忠，罗爱伦，等.嗜铬细胞瘤诊治50年回顾总结[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(11):725-727.

2 倪绍忠，时开网，将俊豪.5例脾动脉瘤的诊治体会[J].南京医科大学学报，2007，27(8)：877-878.

3 桂定文，张青汉，毛俊彪，等.腹膜后血管瘤1例报告并文献复习[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2013，5(3):145-147.

4 汤晓静，李海军，史东惠，等.CT对动脉瘤性蛛网膜下腔出血早期诊断潜能的探讨[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(12)：91.

5 刘志敏，张健，厦茜，等.脾动脉瘤的手术及微创治疗[J].中华普通外科杂志，2012，27(2)：134-136.

6 Sanyal K，Sabanathan K.Air below the right diaphragm:chilaiditi sign[J].Emergency Medicine Journal,2008,25(5):300.

7 Sheikh Z，Khan A，Khan S.Chilaiditi′s syndrome:colonic interposition in a young patient with abdominal pain[J].Postgraduate Medical Journal,2011,87(1025):239.

8 王冬冬，王毓利，乔海泉.间位结肠综合征一例[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(5)：447.

9 Tseng TK,Lee RC,Chou YH，et al.Retroperitoneal venous hemangioma[J].Journal of the Formosan Medical Association,2005,104(9):681-683.

10 杨文增,魏红建,古德强，等.“蜡滴状”肾上腺节细胞神经瘤的诊断与治疗[J].中国全科医学,2012,15(4):1378-1379.