徐勤磊，丁 勇，陈世龙，侯 丽

(淮阴卫生高等职业技术学校，江苏 淮安 223000)

《黄帝内经》的阴阳升降思想对于启示后学起到了重要的作用，始终贯穿于中医基本理论。张仲景对这一理论做了进一步的发挥，并有效地用于临床实践，对于临床上疑难杂症也提供了一个独特的认知角度，在今天临床诊疗工作中仍具有重要的指导意义。

张仲景在《伤寒论》序中提及“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》”，进而创立“六经辨证”的辨证方法，说明六经辨治疾病的思想源于《内经》，其本质就是阴阳辨证，而阴阳最显著的特点就是升降。如《素问·阴阳应象大论》云：“清阳为天，浊阴为地……清阳出上窍，浊阴走五脏”。升降思想也正是出于张仲景所撰用之《阴阳大论》，这在《内经》有关阴阳升降的论述中颇为常见。他对汤证的使用恰恰是对阴阳辨证的具体运用，如“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”[1]和“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”[1]，这两个汤证中的症状不同，而主方分别为“茯苓桂枝甘草大枣汤”、“茯苓桂枝白术甘草汤”，药仅1味之差，却是对不同程度阴阳升降异常所作出的调整，从而达到治疗疾病的目的。因此，本文欲从汤证的角度，来解析升降思想在《伤寒论》方中的应用。

1 桂枝加厚朴杏子汤证

桂枝加厚朴杏子汤是在太阳病篇中桂枝汤的基础上化裁而来，因而桂枝加厚朴杏子汤证也是在桂枝汤证的病机基础上发展而来。《伤寒论》第43条与18条的“太阳病下之微喘者，表未解故也”[1]，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”[1]均由桂枝加厚朴杏子汤方主治，证属太阳中风兼肺寒气逆喘息。其病机与桂枝汤证有着共同的病理基础，即阴阳升降失调。所不同的是，桂枝加厚朴杏子汤证中喘的症状更加明显。

探究桂枝加厚朴杏子汤证的病机，就必须首先探察桂枝汤的病机。《伤寒论·辨太阳病脉症并治上第五》指出：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[1]”太阳中风，有“发热、汗出、恶寒、鼻鸣、干呕”等症，乃阳气失于升发所致。太阳中风的病机为邪犯肤表而客，两阳相得，故为发热，进而腠理开合失司以致汗出；其证本身是因为卫阳不足所致，故而亦有恶寒之症。卫阳不得上达，邪气干犯上焦，故而肺胃出现鼻鸣、干呕等症。而关于桂枝加厚朴杏子汤证有两条原文，即“太阳病下之而喘”和“喘家作”，二者亦均为卫阳不升、邪气干之，则有喘证。

桂枝加厚朴杏子汤主治外寒引动宿喘和表邪不解而肺气上逆证，其中桂枝辛温，补卫阳之不足，除寒热之症；生姜辛温“主胸满，咳逆上气”[1]，助桂枝升发卫阳达于上焦、肌腠，以除邪气干犯上焦所致的鼻鸣、干呕等气机上逆之症，以合“清阳发腠理”的阴阳升降原则；姜、桂助人体将阳气升达于上焦，根据天人相应之道，阳气需阴气进行敛降和潜藏，然肺气上逆而不能敛降人体之阳气为喘证。据《素问·脏气法时论》之五脏苦欲补泻理论可知，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”[2]。芍药味酸、苦，厚朴苦温，杏仁主“咳逆上气”[3]，合力以助肺敛降姜、桂升发之卫阳，以顺应“升已而降”的阴阳升降原则；大枣、甘草味甘，其效皆在于脾胃。脾胃居中焦，乃升降之枢，因而大枣、甘草使升降之枢得以固护，还可以补充因阳气不固而损伤的营阴(其药物作用趋势如图1)。

图1 药物作用趋势图

2 桂枝加桂汤证和茯苓桂枝甘草大枣汤证

关于桂枝加桂汤证，《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》曰：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。[1]”该段条文明确指出桂枝加桂汤能够治疗奔豚证。《伤寒论·辨可发汗病脉证并治第十六》进一步指出：“桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。[1]”这就说明了桂枝加桂汤中的桂枝是治疗奔豚证的主要药物。奔豚证乃迫劫发汗、损伤心阳、阳虚阴乘、水寒之气乘虚上犯心胸，故发奔豚[4]。其中阴阳的状态是“阴气居于下，阳气处于上。阳虚则阴实，实则阴盛，阴盛则上乘于阳”[5]。因此大剂量的桂枝温补上焦之阳气，使阴气无法上乘，从根源上降逆平冲；芍药“苦平……利小便”[3]，将相对过盛的阴气(水气)转化为小便而祛除；生姜助桂枝升发阳气，加强降逆之性；大枣、炙甘草补土，以保证中焦土升降正常，枢转自如。

关于茯苓桂枝甘草大枣汤证，《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。[1]”心在上位而主火，以其阳气镇摄肾水而不致泛滥，而发汗损伤心阳，心火衰则不能制水于下。若水气发动，表现为气从少腹上冲心胸至咽喉者，则为已作奔豚。而今表现为脐下悸，当为水气初动，与阳气相搏，故为“欲作奔豚”，即奔豚证的待发证候，必发小便不利等症，治用茯苓桂枝甘草大枣汤。大剂量的茯苓将水气以小便的形式排出体外，桂枝补充上焦阳气以平冲降逆，桂枝茯苓相配驱除阴气和补充阳气并举，解除了“欲作奔豚”的产生环境。甘草固护中焦，保证脾运正常，大枣补充体内因阳气不运而造成的津液不足。

从药物功效角度看，茯苓的作用趋势是向下的，将体内浊阴通过“洁净府”的办法而从下窍排出；桂枝温补阳气向上，正是基于阴阳升降理论中的心肾协同升降；甘草固护中焦，使升降之枢得以加强，保证阴阳升降有度。可见对于阴阳升降的认识，在张仲景时代已经被充分运用了，而经方的药物指向也非常明确，药简而效宏力专。

3 半夏泻心汤证

半夏泻心汤证是伤寒论中寒热错杂、升降失常的一个汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》曰：“伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。[1]”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中也有论述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。[6]”该段文字对心下痞的证治作了明确的论述，指出心下痞是由误下损伤脾胃之气，而使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪痞塞于中焦，以致脾胃升降失和，因此出现中焦痞塞的心下痞证。脾胃居中焦，乃升降之枢，枢轴失和，则升降失和，因而出现恶心、呕吐等胃气不降等证，以及肠鸣下利的脾气不升之证。

半夏泻心汤正是基于脾气不升、胃气不降而造成心下痞满所设，其和中降逆、消痞，也是对阴阳升降理论中脾胃协同升降的运用。半夏“味辛平，主伤寒寒热心下坚，下气……胸胀咳逆，肠鸣”[3]，故为降逆止呕的主药；芩、连苦寒泻中焦之邪热，亦能厚肠胃；干姜、半夏辛温散寒，逐客于胃肠之寒气而除呕，合芩、连而寒温并用，以除痞塞于中焦的寒热错杂之邪气；人参、甘草、大枣甘温能补脾胃之不足，以恢复中焦升降枢纽之要职；干姜、半夏辛温主升，药物作用趋向向上；黄芩、黄连苦寒主降，共奏辛开苦降之效，参、草、枣补中，因而半夏泻心汤方具有恢复脾胃协同升降、调整虚实的作用。

4 大承气汤证

大承气汤证是阳明腑病的一种，有六七日不大便、腹满痛、烦不解而喘等症状，皆由腑气不降所致。腑气不降，阳热之气郁结，与糟粕结于大肠，耗伤人体津液，形成燥屎、烦不解、谵语、潮热等证；而燥屎亦能致使并加重腑气不通而形成腹满痛；肺气以顺时敛降阳气为特点，而胃肠奉守从上焦向下焦的气机运动规律，即所谓“承气”，今中下焦腑气不降，影响肺气肃降，出现“喘冒”等证。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治下第八》曰：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。[1]”胃肠之腑气以通降为顺，欲使其恢复正常，须通糟粕而去邪热，需用大承气汤来调整体内的阴阳升降。这也是阴阳升降理论中肺胃协同升降的具体应用。大黄味苦气寒，气味皆厚，沉而降属阴，其性走而不守，荡涤肠胃实热以除诸实热不通，有涌泄之功；芒硝性寒味咸，气薄味浓，沉而降，阴也[7]，二药相伍，泄热开闭、推陈致新，助腑气得降；枳实、厚朴在《本经》中均有下气、理气作用，助大黄、芒硝畅通腑气。从药物作用趋向来看均是向下，因而又可以从反面论证大承气汤证之病机乃腑气不降所造成阴阳升降失衡。

综上所述，张仲景对升降思想的运用可从药物作用趋势的升降及证候病机等方面得到体现，其原因主要归结于六经辨证的根本在于阴阳，阴阳的升降则是阴阳辨证的核心，亦为后世医家广泛应用；应用于临床诊疗中，张仲景所用之药均具有明显的升降趋势，从而每味药均能独当一面，这也是经方药味简单且多为小方的关键所在，也是基于对阴阳辨证中升降思想的灵活运用；从某种程度上来讲，升降思想的运用可使复杂的问题简单化，进而简化疑难杂证的辨治思路，也更容易为临床的医生所接受。如“小青龙汤证”中有多个或然证，而多个或然证的病

机则是一致的，均由阳气不升导致卫阳不充斥肌表而有外寒，阳气升降乖逆导致体内水饮代谢和气机失常。然而，欲将张仲景的方证应用发挥得淋漓尽致亦非易事，而“升降思想”或许能帮助我们从另外一个角度去解读《伤寒论》。这些认识尚有不成熟之处，有待于做进一步的深入探讨和研究。

[1] 汉·张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[2] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[3] 神农本草经[M].清·顾观光辑，杨鹏举校注.北京:学苑出版社,2007:149-187.

[4] 李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:54-55.

[5] 南京中医学院.诸病源候论校释[M].北京:人民卫生出版社,2009:320-321.

[6] 汉·张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[7] 元·王好古.王好古医学全书·汤液本草[M].北京:中国中医药出版社,2004:56-68.