田 松，祁若可，武小雪，刘景委，张超伟，何 茜，程月招

(1.山西中医学院，太原 030024； 2.新乡医学院附属医学院，河南 新乡 030024)

冠心病(CHD)属于中医“胸痹心痛”范畴，随着社会经济水平的发展,冠心病心绞痛的发病率不断增长[1],已成为严重威胁我国人民生命健康的多发病、常见病之一,临床上迫切需要更为合理有效的冠心病防治策略。体质因素是辨证的前提和重要依据，心血瘀阻证是冠心病患者最常见也是最危险的证型之一[2，3]。有研究[4]表明，虽然血瘀证是冠心病的常见证型，但冠心病心血瘀阻证不仅具有一般血瘀证的微观病变基础, 也有其微观变化特点。本研究对不同地域冠心病心血瘀阻证患者的体质类型和危险因素进行分析，现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

所有研究对象均来源于2012年1月至2013年6月在山西太原和河南新乡同时进行的冠心病心血瘀阻证流行病学研究中符合各项标准的冠心病心血瘀阻证患者。山西太原所有病例均来源于山西中医学院3所附属医院的住院患者，河南地区研究对象主要来自于河南新乡医学院附属医院的住院患者，各地均选择100例健康体检人群设为正常对照组。

1.2 各项标准

1.2.1 对象选择 同意接受并能完整完成各项问卷调查；年龄在18 周岁以上80周岁以下；符合冠心病诊断标准和冠心病心血瘀阻证诊断标准，且冠状动脉造影结果显示冠脉血管中有一支或多支冠脉狭窄≥50%；本研究按照不同体质类型，各选病例300例共计600例,其中女性患者346 例,男性患者254 例,患者平均年龄59.14 岁。

1.2.2 排除标准 风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病性心肌病、高血压性心脏病、甲状腺机能亢进性心脏病、贫血性心脏病等；肝肾疾病、甲状腺病及恶性肿瘤患者，精神系统疾病及结核、肝炎等传染病者。

1.2.3 冠心病心绞痛诊断标准 参照世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告及国际心脏病学会(1979年)及第一届全国内科学术会议关于冠心病诊断标准及命名的建议[5]。

1.2.4 冠心病中医辨证(心血瘀阻证)诊断标准 参照中国中医药学会内科学会心病专业委员会制定的《中医心病诊断疗效标准与用药规范》及《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》的分型标准为辨证标准。

1.2.5 体质分型标准 体质分类标准和研究方法参照王琦体质分类标准[6]。

1.2.6 危险因素标准 参照世界卫生组织(WHO)多国心血管趋势和决定因素监测(MONIA)研究方案设计“冠心病调查表”和危险因素[7]。

1.3 质量控制

为尽量减少测量性偏倚和选择性偏倚,统一培训调查人员,不同调查地域统一执行所设计的临床流行病学调查方案，由统一培训的副主任医师按照流行病学调查问卷进行中医体质类型的问卷调查研究。

1.4 实验方法

1.4.1 血脂检测 总胆固醇TC用胆固醇氧化酶法，甘油三脂(TG)用磷酸甘油氧化酶法，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)用磷钨酸镁沉淀法及酶法，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)采用Friedewald公式计算。

1.4.2 基因多态性观察指标及检测方法 采用全序列基因测序法检测ApoE基因多态性，测序结果用DNA sequencing analysis 5.1自动分析原始测序数据，获得测序电泳图和序列，样品序列用DNA star seqman和ABI seqscape软件与标准序列进行比对，具体方法参照文献[8]。各组型和等位基因频率采用频率计算法。

1.5 统计学方法 建立excel病例资料数据库,采用SPSS18.0软件进行统计分析，进行描述性统计和χ2检验等统计分析,采用α″法调整显著性水平后进行多个率的两两比较判断[9]。

2 结果与分析

2.1 不同地域冠心病心血瘀阻证患者体质类型分布情况

表1、2显示，参照王琦体质分类标准和体质问卷，我们对山西太原地区和河南新乡地区的冠心病心血瘀阻证患者进行体质分类对比研究。

表1 冠心病心绞痛心血瘀阻证患者主要体质类型[10]分布情况

注：★P<0.01

表1显示，太原地区冠心病心血瘀阻证患者的主要体质类型为瘀血质(66.4%)、阳虚质(19.3%)和气虚质(7.0%)，新乡地区为瘀血质(60.7%)、气虚质(14.3%)、阳虚质(8.0%)和痰湿质(7.7%)，两地区的冠心病心血瘀阻证患者在阳虚质、气虚质和痰湿质等体质类型比较差异有统计学意义(P<0.01)。湿热质类型比较差异有统计学意义(P<0.05)，即新乡地区的气虚质、痰湿质和湿热质多于太原地区，而太原地区的阳虚质明显多于新乡地区。

表2显示，太原地区冠心病心血瘀阻证患者的主要相兼体质类型为瘀血质+阳虚质、阳虚质+瘀血质、瘀血质+气虚质和瘀血质+痰湿质；新乡地区为瘀血质+痰湿质、瘀血质+气虚质、瘀血质+阳虚质、瘀血质+阴虚质和气虚质+瘀血质，两地区在瘀血质+阳虚质、瘀血质+痰湿质、瘀血质+阴虚质、痰湿质+瘀血质和阳虚质+瘀血质等类型比较差异有统计学意义(P<0.01)；湿热质+瘀血质比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同地域冠心病心血瘀阻证患者危险因素情况

2.2.1 山西太原地区 表3显示，通过Logistic回归进行单变量分析，筛选出山西太原地区CHD心血瘀阻证的主要危险因素，将危险因素作为候选变量引入多因素Logistic回归模型，并采用逐步回归分析方法进一步筛选独立危险因素。结果显示，山西太原地区CHD心血瘀阻证的独立危险因素包括吸烟、糖尿病、TG、LDL-C、E3/4、E4/4、E3/4+E4/4(P<0.05)。

表2 冠心病心血瘀阻证患者体质相兼类型分布情况

注：★P<0.01

表3 山西太原地区CHD心血瘀阻证独立危险因素的Iogistic回归分析

注：★P<0.05

2.2.2 河南新乡地区 研究方法同上，表4显示，河南新乡地区CHD心血瘀阻证的独立危险因素包括体质量、吸烟、糖尿病、TG、LDL-C、E4/4、E3/4+E4/4(P<0.05)。

3 讨论

3.1 不同地域冠心病心血瘀阻证患者体质类型特点及对比情况

在冠心病体质研究[11]中我们发现，《中医体质分类与判定》标准[6]具有非常好的实用性，大部分冠心病心绞痛患者一般以一种体质为主，又伴有1～2种体质倾向，这一研究结果和王肖龙的[12]相类似。本课题研究中，冠心病患者的主要体质类型依然以结果为“是”，并以转化分高者为标准[10]，同时进行相兼体质类型的对比。结果发现，太原地区冠心病心绞痛心血瘀阻证患者的主要体质类型情况为瘀血质、阳虚质、气虚质和阴虚质，而河南新乡地区冠心病心血瘀阻证患者的主要体质类型为瘀血质、气虚质、阳虚质和痰湿质。

表4 CHD河南新乡地区心血瘀阻证独立危险因素的Iogistic回归分析

注：★P<0.05

地域是中医病因学理论中一个很重要的影响因素，由此而产生因地制宜的中医重要治则。我国幅员广阔，受不同地域地理环境、气候情况和生活、饮食习惯等各种因素的影响，不同地区疾病患者的中医证候类型、体质类型和危险因素必有所不同。目前冠心病危险因素、中医证候和体质的流行病学调查主要针对同一地域的研究对象，忽视了冠心病患者表现和病理基础的地域性差异。本次研究表明，新乡地区的气虚质、痰湿质和湿热质多于太原地区，而太原地区的阳虚质明显多于新乡地区。综合上述结果初步显示，两地域在冠心病心血瘀阻证患者在体质类型上的差异性，原因可能在于气候(如太原地区阳虚质比例较高)和饮食习惯(如新乡地区的痰湿质和湿热质比例较高)等原因。

3.2 不同地域冠心病心血瘀阻证患者危险因素特点分析

目前虽然已经认识体质量、年龄、高血压、吸烟、糖尿病等危险因素在冠心病发病机制、诊断和防治方面的重要性，但冠心病各种危险因素地域性差异的研究依然没有得到应有的重视。为尝试挖掘冠心病危险因素的地域差异性，更好地发挥因地制宜这一科学思想在治未病中的作用，本课题以冠心病心血瘀阻证作为研究对象，并结合ApoE基因多态性的研究。结果发现，山西太原和河南新乡地区CHD心血瘀阻证的大部分独立危险因素(糖尿病、吸烟、LDL-C、TG、E4/4、E3/4+E4/4)是相同的，但也初步反映出冠心病心血瘀阻证患者危险因素在地域上的差异性，即体质量和载脂蛋白E(ApoE)基因多态性(E3/4)。

目前已公认动脉粥样硬化是环境与遗传两个因素共同影响的结果。如研究[13]表明，高脂血症痰瘀证人群中，apoE基因频率分布不尽相同,ε4 等位基因可以作为高脂血症痰瘀证辨证相关因素。本研究结果是我们研究不同地域冠心病心血瘀阻证与ApoE 基因多态性关系的初步结果。今后的研究中我们将以冠心病所有常见证型和体质类型的患者做为研究对象，并扩展到更为广泛的地域，进一步探讨ApoE 等基因多态性的分布规律，从而探寻冠心病心绞痛患者中医体质和证型的关系，深度挖掘遗传特征与中医体质及证候间的内在关系。

4 展望

中医药治疗和预防冠心病心绞痛的特色和关键主要在于精确干预影响冠心病病情发展变化的各种危险因素，探索更为广泛地域的冠心病中医证候、体质和危险因素的差异性,可以从中医体质角度防治冠心病提供新的思路和方法。本研究由于条件有限，未能从更广泛的地域特点，特别是未能探讨不同体质类型危险因素的地域差异性，如能在规范的大样本、多中心和广泛地域协作的流行病基础上，进一步研究冠心病心绞痛患者体质类型和危险因素地域分布的差异性，必将进一步和更好地实现中医药辨识体质和辨证论治“治未病”的优势和特色。

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