刘 尧，王晓东

肱骨外髁骨折是常见的儿童肘部骨折之一，占儿童肘部骨折的5%～20%，属于Salter-Harris Ⅳ型骨骺骨折[1]。临床上常根据骨折Jakob分型选择不同的治疗方案，对于JakobⅢ型骨折建议切开复位，对于JakobⅠ型骨折可予以石膏固定保守治疗[2]。但临床常碰见骨块移位在2 mm左右的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切开复位与闭合复位内固定都为常用的方法，同时石膏固定保守治疗有时也可能获得骨折愈合。本研究旨在比较JakobⅡ型肱骨外髁骨折不同治疗方法的预后，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月—2012年10月在本院治疗的有完整病史及放射学检查结果的轻度移位JakobⅡ型单纯肱骨外髁骨折患儿32例，其中男20例，女12例；右侧骨折19例，左侧骨折13例；年龄2～14岁，平均6岁。患儿均在本院行标准位的肘关节正侧位片、屈肘20°斜位片等，予以读片软件(NEUSOFT PACS/RIS 3.0)精确测量其骨块移位程度，平均移位(2.3±0.3)mm，排除多发骨折及病理性骨折。

1.2 方法 32例患儿中，16例(A组)采取切开复位克氏针内固定治疗；10例(B组)采取闭合复位克氏针内固定治疗；6例(C组)采取石膏固定保守治疗。

切开复位克氏针内固定术：采用Kocher外侧J形入路，直视下复位骨折端，予2枚克氏针平行或交叉内固定。术后石膏固定，1个月后复查，根据骨折愈合情况拆除石膏、取内固定。

闭合复位克氏针内固定术：在C臂机透视下，患肢旋后，肘关节轻度外展，术者予以拇指顶压骨折端，利用2枚克氏针经皮自肱骨外髁处钻入达近端骨皮质。术后处理同切开复位克氏针内固定术。

石膏固定保守治疗：予以石膏屈肘60°～90°，前臂旋后位固定，3周内每周复查X线，关注骨折移位情况。

患儿均随访10～14个月，平均12个月。

1.3 疗效判定标准 治疗后1年应用Hardacre等[3]评分标准进行疗效评价(见表1)，观察并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。多组间等级资料比较采用秩和检验，组间两两比较采用Nemenyi法；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 疗效比较 32例患儿均获得随访。A组患儿石膏固定时间为28～35 d，平均(32±3)d，拆除石膏后行功能锻炼，再于约2个月后手术取出克氏针；B组患儿石膏固定时间为30～35 d，平均(33±2)d，拆除石膏的同时拔出克氏针，再予以软石膏(美国3M公司)固定约10 d；C组患儿石膏固定时间为28～58 d，平均(42±3)d，3周内复查中2例出现骨折再移位而改行手术切开复位治疗。所有患儿在治疗1年后根据Hardacre标准评定疗效，发现各组疗效间差异有统计学意义(P<0.05)；其中C组患儿疗效较A组差，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，有1例出现严重的肘内翻(见图1)。

2.2 并发症比较 3组患儿均未见鱼尾样畸形、骨折不愈合和肱骨小头无菌性坏死。3组患儿肱骨外髁过度生长(即骨赘产生)发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中C组肱骨外髁过度生长发生率均高于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.016 7，见表2)。

此外，B组中1例患儿在术后3周出现针道处皮下感染，表现为石膏内瘙痒、异味，予以早期拔出克氏针后石膏托固定，加上伤口换药和口服抗生素治疗，1周后伤口红肿消退。C组中1例患儿石膏固定4周后骨痂产生较少，予以继续更换软石膏固定4周后才见明显骨痂，但骨折线仍清晰，予以拆除石膏后行肘部纵向应力叩击锻炼，12个月后复查见骨折线消失，肱骨外髁过度生长明显，伴10°左右提携角消失，且患肘遗留约20°左右屈曲受限(见图2)。

表2 3组患儿疗效及并发症发生率比较〔n(%)〕

注：与C组比较，*P<0.05，△P<0.016 7；-由于各组数据少，未进行统计检验

3 讨论

肱骨外髁骨折属于关节内骨折，骨折后存在骨刺形成、肘外翻、肘内翻、鱼尾状畸形、延迟愈合的风险[4]。临床上常根据骨折移位的程度来选择不同的治疗方法。受数字化放射摄影成像术(DR)平片二维视觉效果的影响，单纯肘关节正侧位片难以判断骨片真正的移位程度。Song等[5]发现约70%的肱骨外髁骨折的正侧位片的移位程度与斜位片的移位程度不一致。因此在制定治疗方案之前，应同时行肘关节正侧位及内斜位片检查，以判断肱骨外髁移位程度。笔者所在医院对病例均按上述方法精确测量其骨折移位程度，并取各体位测量数据中最大者为最终移位程度，在一定程度上减少了测量误差。

图1 1例患儿石膏固定保守治疗后肱骨外髁过度生长伴明显肘内翻

Figure1 One case of overgrowth of lateral condyle and cubitus varus after conservative treatment with application of plaster

注：a、b为受伤当日；c、d为伤后1个月新生骨痂可见，但骨折线清晰；e、f为伤后1年最终获得骨折愈合，但仍可见轻度外髁过度生长

图2 1例患儿石膏固定保守治疗后可见骨折愈合缓慢，最终出现较明显的外髁处骨赘

Figure2 One case of slow fracture healing and lateral condyle osteophyte after conservative treatment with application of plaster

在肱骨外髁骨折治疗方面，临床上能达成共识的是无移位或移位<2 mm的肱骨外髁骨折可予以单纯石膏外固定，移位明显的JakobⅢ型骨折应采取手术治疗，肘后外侧入路切开复位克氏针或螺钉固定均为经典手术方案[6]。对于移位在2 mm左右的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，其治疗方法存在一定的争议。Bast等[7]报道了无移位或轻度移位的肱骨外髁骨折采取保守治疗即可以获得满意预后。Marcheix等[8]认为对移位在1 mm以内的肱骨外髁骨折采取石膏固定保守治疗可获得良好预后，但若骨折移位接近2 mm，手术治疗十分必要。Kamegaya等[9]报道，对12例几乎没有移位的肱骨外髁骨折行MRI检查，发现5例骨折通过骨骺进入关节间隙，是不稳定骨折，不可单独行石膏固定治疗，而应行经皮克氏针固定治疗。Jenyo等[10]通过对16例肱骨外髁骨折治疗的研究，提出轻度移位的儿童肱骨外髁骨折也应该行手术切开复位内固定治疗以取得满意疗效。

本研究回顾性分析了移位在2 mm左右的JakobⅡ型肱骨外髁骨折采用手术切开复位克氏针内固定、原位经皮克氏针内固定与石膏固定保守治疗的疗效和并发症发生情况，平均随访12个月，发现石膏固定保守治疗的效果较手术治疗的效果差，但3种疗法治疗后均无鱼尾样畸形、骨折不愈合、肱骨小头无菌性坏死。

A组(切开复位克氏针内固定)术后复查X线片骨折对位对线最满意，复位后骨折间隙基本消失，平均<1 mm，关节面最平整。我们术后将克氏针尾折弯后埋于皮下，这样可早期拆除石膏行功能锻炼。尽管早期由于皮下克氏针针尾的刺激对肘关节屈伸功能的恢复可能有一定影响，但在取出克氏针后再行功能锻炼1个月，就能基本恢复活动。本组治疗1年后有1例患儿仍遗留轻度肘关节活动受限，总结原因，可能与术后未遵医嘱及时锻炼有关。De等[11]研究表明，采取切开复位儿童肱骨外髁骨折，但将钢针针尾折弯后留在皮外并不会增加感染的发生率，早期拔出皮外的钢针再予以石膏固定也不会出现骨折复位的丢失。故切开复位经皮克氏针固定针尾外漏可以成为治疗有移位的肱骨外髁骨折的一种更经济的治疗方法，且有利于早期功能锻炼。

B组(闭合复位克氏针内固定)手术创伤小，减少了骨折端骨膜的剥离，对骨血运的影响小，符合骨折治疗的“BO”原则。术后能早期拔出克氏针，有利于功能锻炼。但与切开复位相比，无法清除骨折断端可能嵌插的骨膜及软组织，在恢复骨质解剖关系及关节平整性方面有一定不足。但本研究10例患儿经闭合复位均获得骨折愈合，肘关节活动恢复良好，未见肘内翻、骨折延迟愈合、畸形愈合以及鱼尾样畸形等并发症的发生。可能与骨折移位程度较低，发生软组织嵌插从而影响骨折复位及愈合的可能性较低有关。Song等[5]也认为，闭合复位后肱骨外髁骨折移位在2 mm以内，可通过经皮穿针即获得良好预后。

C组(单纯石膏固定)6例患儿中，有2例患儿在随访过程中出现骨块移位>4 mm而采取手术切开复位内固定治疗，这可能与肘部肿胀消退、石膏固定不牢靠、石膏塑形不佳及受前臂伸肌与旋后肌牵拉等原因有关。Launay等[12]认为，只有在保证定期复查以及对治疗配合良好的情况下，才能对肱骨外髁骨折采取石膏固定保守治疗。本研究在保守治疗过程中严格执行定期摄片，在骨折出现移位的情况下及时手术。

本组32例患儿中，50.0%(16/32)出现肱骨外髁过度生长，与以前文献所叙述的70%左右的小儿外髁骨折治疗后出现肱骨外髁过度生长数据不一致[12-13]。出现该现象的原因可能与以下原因有关：(1)本文样本量较小，可能存在一定偶然因素；(2)可能与本研究中探讨的骨折移位程度均较小有关，Pribaz等[14]认为：小儿肱骨外髁骨折的骨片初始的移位程度与肱骨外髁过度生长有直接关系，而本组患儿的骨片移位在2 mm左右，故发生肱骨外髁过度生长的概率及程度可能相对较小。C组患儿肱骨外髁过度生长发生率均高于A组和B组，并且C组还有1例患儿出现肱骨外髁过度生长合并较明显的肘内翻畸形。因此，可以认为，良好的复位与牢固的内固定有利于减少肱骨外髁过度生长以及发生肘内翻的可能。

总之，肱骨外髁骨折由于骨折线的不确定性以及二维平片检查有一定的局限性，建议有条件的时候治疗前可行三维CT或MRI检查，可较准确地反映骨块移位程度，从而采取合适的治疗。而笔者采取肘关节正侧位片加20°屈肘斜位片检查，能较准确地测量骨折移位大小。Imada等[15]对于18例肱骨外髁骨折采取常规肘关节正侧位片与肘关节倾斜约20°后正位片检查发现，肱骨外髁骨折线相对于肱骨长轴有约20°的倾斜，20°斜位片能更精确地判断肱骨外髁骨折移位程度。在阅片难以判断病情的时，创伤后肘关节外侧肿胀的程度同样可以作为判断骨折严重性的重要临床指证[8]。

对于移位约为2 mm的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切开及闭合复位克氏针内固定均能取得满意预后。单纯石膏固定产生再移位的风险大，且骨折愈合时间长，不利于早期康复，有肱骨外髁过度生长明显、骨延迟愈合的风险。

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9 Kamegaya M，Shinohara Y，Kurokawa M，et al.Assessment of stability in children′s minimally displaced lateral humeral condyle fracture by magnetic resonance imaging[J].Journal of Pediatric Orthopaedics，1999，19(5)：570.

10 Jenyo M，Shinohara Y，Kurokawa M，et al.Assessment of stability in children′s minimally displaced lateral humeral condylar fracture by magnetic resonance imaging[J].J Pedia Orthop，1999，19(5)：570.

11 De SD，Bae DS，Waters PM.Displaced humeral lateral condyle fractures in children：should we bury the pins?[J].Journal of Pediatric Orthopaedics，2012，32(6)：573-578.

12 Launay F，Leet AI，Jacopin S，et al.Lateral humeral condyle fractures in children：a comparison of two approaches to treatment[J].J Pediatr Orthop，2004，24(4)：385-391.

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14 Pribaz JR，Bernthal NM，Wong TC，et al.Lateral spurring(overgrowth) after pediatric lateral condyle fractures[J].J Pediatr Orthop，2012，32(5)：456-460.

15 Imada H，Tanaka R，Itoh Y，et al.Twenty-degree-tilt radiography for evaluation of lateral humeral condylar fracture in children[J].Skeletal Radiology，2010，39(3)：267-272.