赵慧新，赵会媛，闫 奕，张杏红

表1 两组一般资料比较

注：ACI=急性脑梗死，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油；*为χ2值

打鼾的危害越来越受到重视，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)表现为睡眠时打鼾，反复出现呼吸暂停和呼吸表浅。OSAHS可能是脑血管病的独立危险因素[1]，已渐成共识，但具体机制不明确，可能与炎症有关。动脉粥样硬化也与炎症关系密切[2]，且为脑梗死重要病理基础，故本研究重点探讨急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)合并OSAHS患者颈动脉内-中膜厚度(IMT)及颈动脉粥样硬化与炎性因子基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平的变化，寻找ACI与OSAHS之间的联系，以期达到及早防治ACI的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月—2013年6月河北大学附属医院住院的ACI患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的脑梗死的诊断标准，行多导睡眠图(PSG)确诊合并OSAHS的患者36例为ACI合并OSAHS组，其中男30例，女6例；年龄35～63岁，平均(48.2±6.3)岁；ACI病程1～7 d；OSAHS病程3～15年。另选择同时期经PSG排除OSAHS的ACI患者39例为单纯ACI组，其中男32例，女7例；年龄37～64岁，平均(49.2±6.9)岁；ACI病程1～7 d。两组患者均排除严重心肝肾疾病、急性炎症、创伤、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺疾病等。两组患者性别、年龄、ACI病程、体质指数、高血压、血脂、糖尿病、吸烟率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 方法

1.2.1 PSG监测 采用第一届全国睡眠学术会议标准：呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)指平均每小时呼吸暂停次数+低通气次数；睡眠呼吸暂停指7 h睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或AHI≥5次/h。监测当日禁镇静剂、咖啡及烟酒，采用澳大利亚Compumedics公司的E系列多导睡眠监测仪在安静的呼吸内科睡眠监测室，患者于舒适状态下进行PSG监测，连续监测7～8 h，同步记录以下指标：口鼻气流、胸腹式呼吸动度、血压、x脉搏、指脉氧，并记录心电图、脑电图、眼动图等。睡眠分析软件分析后，再人工判读校正。ACI合并OSAHS组患者根据AHI分为轻度组(5次/h≤AHI<15次/h)、中度组(15次/h≤AHI<30次/h)、重度组(AHI≥30次/h)。

1.2.2 颈动脉IMT检测 采用美国GEV7彩色多普勒超声诊断仪检测双侧颈总动脉、颈内动脉，IMT<1.1 mm为正常，1.1～1.2 mm为增厚，≥1.3 mm为斑块形成。

1.2.3 MMP-9水平检测 患者于入院后次日清晨抽取空腹肘静脉血3 ml，应用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定血清MMP-9水平。MMP-9试剂盒购于河北博海生物工程有限公司，严格按说明书操作。

2 结果

2.1 两组患者颈动脉IMT及血清MMP-9水平比较 ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT及血清MMP-9水平均高于单纯ACI组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT与血清MMP-9水平相关性 ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT与血清MMP-9呈正相关(r=0.582，P=0.000，见图1)。

2.3 不同程度ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT及血清MMP-9水平比较 ACI合并OSAHS患者轻度组10例、中度组13例、重度组13例，3组患者颈动脉IMT及血清MMP-9水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中中度组和重度组颈动脉IMT及血清MMP-9水平高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

脑梗死为非单一确定因素所致疾病，危险因素包括吸烟、高血压、高血糖、高血脂等，近年研究提示OSAHS是重要危险因素之一，并已渐成共识，但OSAHS引起脑梗死的具体机制尚不清楚。目前，动脉粥样硬化被公认为脑梗死的重要病理基础，研究证实其为炎症性疾病，结合以往有关OSAHS的研究也显示与炎症关系密切，提示炎症可能是OSAHS引起脑梗死的重要机制之一[3-4]。

Table2 Comparison of carotid IMT and serum MMP-9 between the two groups

组别例数IMT(mm)MMP-9(mg/L)单纯ACI组391.08±0.1820.33±2.67ACI合并OSAHS组361.32±0.1922.39±2.88t值5.5883.208P值0.0000.002

注：IMT=内-中膜厚度，MMP-9=基质金属蛋白酶9

图1 ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT与血清MMP-9水平的散点图

Figure1 Scatter plot of the carotid IMT and serum MMP-9 in the ACI patients combined with OSAHS

Table3 Comparison of carotid IMT and serum MMP-9 among the mild,moderate and severe groups of ACI combined with OSAHS patients

组别例数IMT(mm)MMP-9(mg/L)轻度组101.15±0.15 19.70±1.83 中度组131.35±0.13*21.54±2.02*重度组131.42±0.18*25.31±1.25*F值8.55532.370P值0.0010.000

注：与轻度组比较，*P<0.05

既往已有较多报道有关OSAHS与高血压[5]、冠心病[6-8]、糖尿病[9]的文献，相对OSAHS与脑梗死的文献较少，且主要报道脑梗死合并OSAHS患者的治疗以及OSAHS对脑梗死病情进展、认知功能及预后的影响[10-11]。少数文献研究脑梗死合并OSAHS患者血清炎性因子如白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等的改变，极少有关于OSAHS与动脉粥样硬化关系的文献。本研究对ACI合并OSAHS患者的动脉粥样硬化程度、血清MMP-9水平及二者关系进行了研究，由于颈动脉IMT反映动脉粥样硬化程度，故选取该指标进行检测。通过检测ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT与血清MMP-9水平，探讨两者之间的关系，寻找OSAHS与ACI之间可能的联系。本研究结果显示ACI合并OSAHS组患者颈动脉IMT及血清MMP-9水平均高于单纯ACI组，且颈动脉IMT与血清MMP-9水平呈正相关。

近年研究显示,OSAHS患者存在动脉粥样硬化，且颈动脉IMT与病情严重程度和低氧密切相关[12]。目前,动脉粥样硬化已是公认的炎症性疾病，炎性因子在其形成发展过程中起重要的作用，促使动脉粥样硬化的发生、发展。而OSAHS主要临床表现为睡眠中反复出现呼吸暂停和呼吸表浅，造成患者体内低氧血症及高碳酸血症，类似于缺血/再灌注损伤，可引起炎性反应及炎性因子的释放，故推测OSAHS与动脉粥样硬化之间，炎性因子起重要的桥梁作用。

MMP-9是含有钙和锌离子的水解蛋白酶，由脑血管内皮细胞合成的，属于基质金属蛋白酶家族中最重要的一员，参与炎性反应，正常情况下MMP-9处于低表达状态。OSAHS患者体内反复缺氧再氧合过程使活性氧持续和过量表达，而活性氧是促使基质金属蛋白酶增加的原因。当MMP-9酶原被激活后，通过降解细胞外基质，从而破坏血管基底膜，引起基底膜破裂；由于MMP-9可降解几乎所有的细胞外基质，故MMP-9表达升高也造成粥样斑块的胶原纤维和结缔组织降解增多，使纤维帽处于不稳定状态，易致斑块脱落。MMP-9促使动脉粥样硬化斑块不稳定，导致脑梗死事件的发生。以往研究显示MMP-9在脑梗死患者体内表达与病程有关[13-14]，故本研究选取发病1周内的ACI患者为研究对象。

本研究结果显示，ACI合并OSAHS患者颈动脉粥样硬化程度更重、MMP-9水平更高，且颈动脉IMT与血清MMP-9呈正相关，由于MMP-9是重要的炎性标记物之一，IMT反映动脉粥样硬化程度，故提示动脉粥样硬化程度与炎症水平相关。由于AHI反映呼吸暂停严重程度，且有研究结果表明AHI越高脑梗死的发病率越高，进一步分析本研究中ACI合并OSAHS组患者，发现AHI越高即呼吸暂停越严重的患者血清MMP-9水平越高，且动脉粥样硬化程度越重。提示OSAHS可能通过炎性因子途径促进动脉粥样硬化的发生发展，从而导致ACI事件的发生。因此临床上应重视打鼾，必要时进一步明确诊断有无OSAHS可能，及早干预治疗，以减少ACI事件发生。但本研究选取的样本量及炎性因子指标较少，今后需增加样本量及炎性因子指标，进一步深入研究OSAHS与ACI之间的联系，以期及早预防及治疗脑梗死。

1 Das AM,Khan M.Obstructive sleep apnea and stroke[J].Expert Cardovasc Ther,2012,10(4):525-535.

2 Frostegård J.Immunity,atherosclerosis and cardiovascular disease[J].BMC Med，2013，11(1):117.

3 Anogeianaki A,Angelucci D,Cianchetti E,et al.Atherosclerosis: a classic inflammatory disease[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2011,24(4):817-825.

4 聂晓改，殷梅.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征致缺血性脑卒中相关炎症因子的研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2013,21(4):26.

5 卢谦.睡眠呼吸暂停综合征与高血压的综合分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(10)：1589.

6 杨运凤,韦凡平,张川，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及其合并冠心病患者血清胆红素水平的变化及临床意义[J].中国全科医学,2013,16(6):608-611.

7 何春欢，吴华颖，卓胜青，等.冠心病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的关系[J].海南医学院学报，2009，15(8)：870-872.

8 苏晓玲.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者发生心脏事件的临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013,21(5):128.

9 徐春华，陆永平，慈书平，等.老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与糖尿病关系随访研究 [J].中国临床医生，2013，41(7)： 18.

10 喻小红,张临洪.脑梗死伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的睡眠结构与认知功能的关系研究[J].中国全科医学,2013,16(17):1964-1966.

11 袁远，高旭光.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与急性脑梗死预后的关系研究[J].中国全科医学，2012，15(8)：2616.

12 阳书坤,霍开秀,徐福琴，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血浆内脂素水平与颈动脉内膜中层厚度的关系[J].临床内科杂志,2013,30(6):401-404.

13 吕学海,史延卿,王志刚.脑梗死患者MMP-9和TIMP-1的动态变化[J].国际检验医学杂志，2013,34(13):1660-1663.

14 王煜，苏南湘.基质金属蛋白酶及其在慢性阻塞性肺疾病中的作用[J].疑难病杂志，2011，10(5)：394.