陈 蕾，钟素兰

口腔行为医学作为口腔医学与行为医学相结合而发展起来的一门新兴交叉学科，是从口腔行为医学因素入手研究人的口腔行为与健康、疾病有关的一切知识和技术，探索诊治和预防慢性疾病及增进健康的行为科学技术和方法。本研究旨在观察口腔行为医学因素，如刷牙习惯、使用牙线情况、吸烟、饮酒，对慢性牙周炎伴2型糖尿病患者牙周健康和糖代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准和排除标准 入选标准：(1)糖尿病确诊1年以上，无严重并发症。糖尿病的诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖>11.1 mmol/L；或空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L；或75 g无水葡萄糖口服糖耐量试验2 h血糖>11.1 mmol/L。需重复测量1次，诊断才能成立。(2)患有慢性牙周炎，且未经过系统牙周治疗，1年内未接受过洁治。排除标准：患有影响牙周健康的其他系统性疾病，如冠心病等；除牙周炎外，身体其他部位存在活动性炎症；研究前4周内服用抗生素；妊娠期、哺乳期或治疗期间计划妊娠；拒绝参加本研究。

1.2 一般资料 选取2012年5月—2013年1月广东省口腔医院门诊慢性牙周炎伴2型糖尿病患者132例，其中男71例，女61例；年龄为38～85岁。

1.3 方法

1.3.1 口腔行为医学因素的采集 采用问卷调查的形式收集患者的一般情况(包括姓名、性别、年龄、患病年限)和口腔行为医学因素，包括刷牙习惯、使用牙线情况、吸烟和饮酒习惯。刷牙习惯分为：每天刷牙2次或以上和每天刷牙1次或以下；使用牙线的情况分为：不使用牙线和使用牙线(包括偶尔使用和经常使用)；吸烟情况分为：不吸烟(从不吸烟)和吸烟(包含偶尔吸烟、已戒烟和吸烟)；饮酒分为：不饮酒(从不饮酒)和饮酒(包含偶尔饮酒、经常饮酒)。

1.3.2 缺牙数和平均牙龈出血指数检查 由一名事先经过培训的医师(检查者内部kappa值为80%～87%)记录缺牙数(除外第三磨牙)，并使用Williams探针为所有患者做全口牙龈出血指数探查，每颗牙检查6个位点(近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、近中舌侧、正中舌侧和远中舌侧)，除外第三磨牙。全口余留牙6个位点测量值的均数代表该患者平均牙龈出血指数。

1.3.3 平均牙槽骨吸收水平的评价 所有患者拍摄全口根尖片，并确保所有牙齿的邻面牙槽骨清晰可见。由一位医师(检查者内部Kappa值为82%～86%)使用直尺、观片灯和放大镜，沿牙齿长轴测量每颗牙的近、远中邻面的牙槽骨吸收情况：测量釉牙骨质界(CEJ)到牙槽嵴顶(AC)的距离。AC的定义是牙周膜为正常宽度的最冠方；测量CEJ到牙齿根尖(AP)的距离。牙槽骨吸收水平=(CEJ-AC)/(CEJ-AP)×100%。全口余留牙(包括近、远中邻面)测量值的均数代表该患者平均牙槽骨吸收水平。

1.3.4 糖代谢水平测定 所有患者在早晨8：00～10：00点间，全口牙周探查前空腹抽取静脉血，检测FPG和糖化血红蛋白(HbA1c)水平。HbA1c的测定采用NycoCard ReaderⅡ多功能全定量特种蛋白金标检测仪(挪威)测定。测量原理：硼化亲和、生化层析比色原理。操作严格按照仪器说明进行，变异系数(CV)在1.2%～2.8%。

2 结果

2.1 刷牙习惯对牙周指数及糖代谢的影响 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，刷牙≥2次/d者100例(75.76%)，刷牙≤1次/d者32例(24.24%)。二者年龄、性别构成、缺牙数、平均牙槽骨吸收水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而平均牙龈出血指数及FPG、HbA1c水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 使用牙线对牙周指数及糖代谢的影响 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，有使用牙线清理牙间隙习惯者18例(13.64%)，不用牙线者114例(86.36%)。二者年龄、性别构成、缺牙数及FPG、HbA1c水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而平均牙龈出血指数、平均牙槽骨吸收水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 吸烟对牙周指数及糖代谢的影响 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，吸烟者30例(22.73%)，不吸烟者102例(77.27%)。二者缺牙数、平均牙龈出血指数及FPG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而年龄、性别构成、平均牙槽骨吸收水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 饮酒对牙周指数及糖代谢的影响 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，饮酒者28例(21.21%)，不饮酒者104例(78.79%)。二者年龄、缺牙数、平均牙龈出血指数、平均牙槽骨吸收水平及FPG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而性别构成比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5 影响牙周健康及糖代谢水平的口腔行为医学因素分析 除了年龄、患病年限对FPG、HbA1c有影响外，有良好刷牙习惯，即刷牙≥2次/d是糖代谢水平的保护因素(P<0.05，见表5)。良好的刷牙习惯同样是平均牙龈出血指数的保护因素(P<0.05，见表6)，而使用牙线未能进入回归方程。吸烟是平均牙槽骨吸收水平的危险因素(P<0.05)，而使用牙线是平均牙槽骨吸收水平的保护因素(P<0.05，见表7)，年龄、性别和患病年限未能进入回归方程。

表1 不同刷牙习惯患者牙周指数及糖代谢水平比较

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白；*为χ2值

表2 使用牙线与不用牙线患者牙周指数及糖代谢水平比较

注：*为χ2值

表3 吸烟与不吸烟患者牙周指数及糖代谢水平比较

注：*为χ2值

表4 饮酒与不饮酒患者牙周指数及糖代谢水平比较

注：*为χ2值

表5 FPG、HbA1c影响因素的线性回归分析

注：-表示无数据；b为偏回归系数，Sb为标准误，b′为标准化的偏回归系数

表6 平均牙龈出血指数影响因素的线性回归分析

Table6 Linear regression analysis on risk factors for mean gingival bleeding index

变量bSbb't值P值刷牙≥2次/d-0.1270.052-0.211-2.4620.015常量0.4720.048-9.7540.000

注：-表示无数据

表7 平均牙槽骨吸收水平影响因素的线性回归分析

Table7 Linear regression analysis on risk factors for mean alveolar bone resorption

变量bSbb't值P值吸烟0.0410.0200.1722.0380.044使用牙线-0.0910.034-0.228-2.6960.008常量0.2780.010-28.0040.000

注：-表示无数据

3 讨论

牙周炎和2型糖尿病都是危害人类健康的两大慢性疾病。研究证实，牙周感染是糖尿病的危险因素[1]，即牙周炎对糖尿病代谢控制具有负面影响[2]，会增加糖尿病并发症的风险[3]。而影响牙周病流行的因素除了与年龄、先天遗传等因素有关外，还与生活方式、个人行为习惯、口腔卫生状况密切相关。如口腔卫生不良造成菌斑、牙石和软垢的堆积，是影响牙周病流行和决定破坏严重程度的重要因素。

刷牙是自我保持口腔清洁，清除菌斑、软垢和食物残渣的重要口腔健康行为和保健方法。目前，刷牙已公认为与牙龈炎相关，刷牙也是预防牙周病发生、发展和复发的最主要手段。本研究结果显示，刷牙≥2次/d不仅能降低慢性牙周炎伴2型糖尿病患者的平均牙龈出血指数，还能改善FPG和HbA1c水平。回归分析结果也提示，拥有健康的刷牙习惯(≥2次/d)是糖代谢水平的保护因素。以往研究发现，每天刷牙的频率与糖尿病的发生[4]及糖代谢水平[5]密切相关，刷牙频率越低，糖尿病发生率越高[4]。也有学者对慢性牙周炎伴糖尿病的患者进行口腔卫生宣教[6]或口腔保健行为的干预[7]，随着正确刷牙率的提高，牙周健康状况和糖代谢水平逐步得到改善[6-7]。良好的刷牙习惯有助于血糖控制可能的原因是，良好的口腔卫生习惯通过控制牙周感染，降低牙龈出血，减少进入血液循环的炎性递质，从而改善糖代谢水平的控制。

牙线是利用由合成纤维制成的线或带来清洁牙齿邻面及固定修复装置龈面的菌斑及/或食物残渣。我国牙线的知晓率和使用率均较低[8]，本组慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中仅13.64%的患者使用牙线清理牙间隙。有横向调查研究显示，糖尿病患者使用牙线的情况与口内剩余牙齿的数目呈正相关[9]。但国内外目前尚无直接证据表明使用牙线会改善糖尿病的血糖水平[5]。本研究结果显示，使用牙线者平均牙龈出血指数和平均牙槽骨吸收水平均低于不使用牙线者，且线性回归分析显示使用牙线是平均牙槽骨吸收水平的保护因素。但由于本研究样本量较小，分层后组间样本量差异较大，因此该结果有待进一步证实。

吸烟是牙周炎和糖尿病共同的危险因素。有研究发现，吸烟>10支/d与牙槽骨吸收密切相关[10]，吸烟影响牙周治疗后牙槽骨的再生。本研究也发现，吸烟者平均牙槽骨吸收水平高于不吸烟者，线性回归分析显示吸烟是慢性牙周炎伴2型糖尿病患者平均牙槽骨吸收水平的危险因素。受到样本量的限制，本研究未发现吸烟与糖尿病患者糖代谢水平的相关性。此外，本研究也未发现饮酒对慢性牙周炎伴2型糖尿病患者牙周局部及全身糖代谢水平的影响。

综上所述，口腔行为医学因素，如刷牙、使用牙线、吸烟，会影响慢性牙周炎伴2型糖尿病患者牙周局部和/或全身糖代谢水平。因此，需要提高广大糖尿病患者的口腔健康行为和牙周健康意识，注意口腔卫生，纠正生活中不良习惯，自觉执行各种家庭口腔卫生措施，减少牙周炎和糖尿病的发生和进展。

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2 Chen L，Luo G，Xuan D，et al.Effects of non-surgical periodontal treatment on clinical response，serum inflammatory parameters，and metabolic control in patients with type 2 diabetes：a randomized study[J].J Periodontol，2012，83(4)：435-443.

3 Preshaw PM，Alba AL，Herrera D，et al.Periodontitis and diabetes：a two-way relationship[J].Diabetologia，2012，55(1)：21-31.

4 Fujita M，Ueno K，Hata A.Lower frequency of daily teeth brushing is related to high prevalence of cardiovascular risk factors[J].Exp Biol Med(Maywood)，2009，234(4)：387-394.

5 Merchant AT，Oranbandid S，Jethwani M，et al.Oral care practices and A1c among youth with type 1 and type 2 diabetes[J].J Periodontol，2012，83(7)：856-863.

6 王磊，沈敏华，倪月婷，等.对社区老年糖尿病合并牙周病患者进行口腔保健宣教效果分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2013(6)：361.

7 吴永慧.对社区糖尿病合并牙周病患者实施口腔卫生保健行为干预的随访研究[J].中国医药指南，2011(28)：278-280.

8 黄晓刚，冯岩，连文雄，等.泉州市居民口腔保健用品使用情况调查[J].广东牙病防治，2012，5(1)：34-37.

9 Huang JC，Peng YS，Fan JY，et al.Factors associated with numbers of remaining teeth among type 2 diabetes：a cross-sectional study[J].J Clin Nurs，2013，22(13/14)：1926-1932.

10 Levin L，Bechor R，Sandler V，et al.Association of self-perceived periodontal status with oral hygiene，probing depth and alveolar bone level among young adults[J].N Y State Dent J，2011，77(1)：29-32.