陆 煜，张克娜，谭位华

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是常见的危重症之一，且近年来随着人类寿命的延长，高血压、糖尿病发病率的上升，各种抗生素、免疫抑制剂、造影剂的应用，AKI的发病率也呈上升趋势。脓毒症是导致AKI发生的常见病因之一，一项国际多中心研究显示，在1 753例AKI患者中，脓毒症导致的占47.5%[1]，脓毒症常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者；也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管炎、白血病、再生障碍性贫血。研究发现炎性递质在脓毒症发病机制中起着重要的作用，且清除循环中的炎性递质能够改善患者的预后[2]。治疗脓毒症的血液净化方式有多种，疗效不一，本研究回顾性分析连续性肾脏替代治疗(CRRT)或连续低效每日血液透析滤过(SLEDD-f)联合血液灌流(HP)治疗脓毒症AKI的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 脓毒症AKI纳入标准：患者脓毒症的诊断标准符合国际脓毒症诊疗指南界定标准[3]，AKI诊断符合其诊断标准[4]，并处于RIFLE标准分期3期以上；年龄在18～75岁，患者行血液净化前急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ[5](APACHEⅡ评分)>12分,且治疗均签署血液净化治疗知情同意书。排除标准：患有恶性肿瘤、肾移植、妊娠妇女、伴活动性出血性疾病、免疫缺陷性疾病、APACHEⅡ评分>30分的患者。

1.2 临床资料 选取2008年1月—2011年12月南华大学附属第一医院急诊ICU行CRRT或SLEDD-f联合HP治疗的脓毒症AKI患者43例为研究对象，根据血液净化方式不同分为CRRT治疗(C组)21例和SLEDD-f联合HP治疗(T组)22例，其中C组患者中男14例，女7例；平均年龄(59.1±13.8)岁；原发病包括重症肺炎12例，重症胰腺炎4例，颅脑创伤2例，胆管感染2例，创伤并腹腔感染1例。CRRT治疗选取的方式均为连续性静静脉血液滤过(CVVH)。T组患者中男13例，女性9例；平均年龄(56.5±11.4)岁；原发病包括重症肺炎14例，重症胰腺炎3例，颅脑创伤3例，胆管感染2例。两组患者性别构成、年龄、原发疾病构成具有均衡性。

1.3 研究方法

1.3.1 一般治疗 患者均按国际脓毒症诊疗指南处理[1]，均给予抗感染、机械通气、液体复苏、控制血糖、纠正酸中毒及电解质紊乱、营养支持等治疗。

1.3.2 CRRT方案 C组患者经股静脉或颈内静脉置管，均采用CVVH方式。采用金宝Prismaflex连续性肾脏替代治疗机，使用Prisma配套滤器M100，血液流速200～250 ml/min，采用前稀释法，置换液量2 000 ml/h，超滤量2 000～4 000 ml/次，根据患者出血情况采用低分子肝素抗凝或0.9%氯化钠溶液冲管抗凝。患者置换液均采用南京总医院配方：将等张盐水3 000 ml+5%葡萄糖溶液1 000 ml+10%氯化钙10 ml+50%硫酸镁1.6 ml装入输液袋中(A液部分)与5%碳酸氢钠250 ml(B液部分)用同一通道同步输入，但B液不加入A液，以免钙离子沉淀。患者每日行CVVH治疗12 h，在患者行CVVH期间监测血糖及电解质变化，根据情况适当调整。

1.3.3 SLEDD-f联合HP方案 T组患者经股静脉或颈内静脉置管，行SLEDD-f联合HP治疗，采用瑞典金宝AK200 Ultra S血液透析滤过机，使用金宝公司Ployflux 14S高通量透析器，采用珠海丽珠医疗器械有限公司的HA330血液灌流器，血液流速180 ml/min，透析液流速250～300 ml/min。血液灌流器在前，灌流时间2 h，同时在线血液滤过，采用后置换方式，置换液量2 000 ml/h，超滤量2 000～4 000 ml/次，单次治疗时间为8～12 h，采用低分子肝素或无肝素抗凝，每日治疗。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者治疗前及治疗5 d后APACHEⅡ评分、平均动脉压(MAP)、多巴胺(DA)用量及血清肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)水平以及炎性指标如白细胞计数(WBC)、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平的变化。血清hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α采用免疫散射比浊法检测，余生化指标用全自动生化仪测定。(2)观察两组并发症发生情况及患者30 d生存率及ICU停留时间。

表1 治疗前后两组患者观察指标比较

注：APACHEⅡ评分=急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ，MAP=平均动脉压，DA=多巴胺，Scr=血清肌酐，Hb=血红蛋白，Alb=清蛋白，WBC=白细胞计数，hs-CRP=超敏C反应蛋白，IL-6=白介素6，IL-10=白介素10，TNF-α=肿瘤坏死因子α

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 治疗前两组患者APACHEⅡ评分、MAP、DA用量及Scr、Hb、Alb、WBC、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者MAP、DA用量及Scr、WBC、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组APACHEⅡ评分、Hb、Alb比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者治疗期间并发症情况、30 d存活率及ICU停留时间比较 两组患者血液净化治疗期间均无严重的并发症，如活动性大出血、严重低血压、血液滤器凝血堵塞等情况发生。C组患者30 d存活率为47.6%(10/21),T组患者30 d存活率为77.3%(17/22),差异有统计学意义(χ2=4.044,P<0.05)。C组患者ICU停留时间为(16.3±5.2)d，T组患者ICU停留时间为(11.2±3.5)d,差异有统计学意义(t=3.789，P<0.05)。

3 讨论

脓毒症是指感染导致的系统性炎症反应综合征，常导致多器官功能衰竭，临床病死率高。脓毒症感染初期，机体动员内分泌系统和免疫细胞导致广泛的炎性反应来对抗病原体的入侵，这一过程伴随着各种细胞因子的释放，最常见有IL-1、TNF-α和IL-6等，细胞因子的释放呈级联发展，可导致血流动力学不稳定、器官功能障碍和脓毒症休克。本研究也观察到脓毒症患者血TNF-α、IL-6水平升高。在脓毒症人群中AKI发生率随脓毒症严重程度上升而增加，流行病学资料显示，在中等程度、重症脓毒症和脓毒症休克患者中，AKI发生率分别是19%、23%、51%[1]。与其他原因导致的AKI相比，脓毒症导致的AKI血流动力学更不稳定，需要升压药物和机械通气的患者比例较高。研究表明CVVH可清除IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性递质，阻断炎症的级联式反应，可稳定患者生命体征，阻止脓毒症的病程进展[6]。虽然血液滤过是通过对流清除溶质，但对炎性递质的清除主要是通过滤膜吸附作用，滤器膜有限的吸附能力限制了炎性递质的清除[7]。本研究显示CRRT与SLEDD-F联合HP治疗脓毒症AKI患者，都可以减少DA用量，显示出了一定的疗效。但CRRT也有自身的缺点，如需要特殊的机器及专业的护理人员，需要大量的抗凝剂、会带来脏器出血的风险，需要频繁配制及更换置换液，单次治疗时间长，患者耐受性差，治疗费用昂贵，不适合基层以及经济欠发达地区广泛开展。

本研究进一步观察SLEDD-f联合HP治疗脓毒症AKI患者，发现除稳定患者血流动力学外，还对患者体内炎性递质的清除更充分，临床症状改善更明显，且30 d患者存活率高于单纯CRRT治疗,这可能与SLEDD-f治疗的原理有关。SLEDD-f是近年来逐渐提倡的一种新型血液净化方式，被广泛应用于临床，特别是危重患者的治疗。与CRRT相比，SLEDD-f治疗可以减少肝素用量及由此带来的出血风险；治疗时间更短，患者耐受性好；治疗费用较CRRT低；不需要专门的护士治疗，可以在血液净化中心进行，节省人力[8]。与普通间歇式血液透析相比，其血流速度与透析液流速更低，清除溶质和水分相对缓慢且连续进行，可使患者血液中毒素浓度的下降更缓慢，细胞内外溶质交换有更多时间达到平衡，血流动力学更稳定，另外SLEDD-f也能提供营养支持，适用于危重患者。Birne等[9]观察危重患者行连续低效每日透析(SLEDD)和CRRT的心血管耐受性及疗效，发现SLEDD能较好地清除溶质，心血管耐受性与CRRT相当，两组患者死亡率无显著差别。Holt等[10]回顾性分析21例行SLEDD和SLEDD-f治疗的多器官衰竭患者，发现SLEDD-f和SLEDD组患者30 d存活率分别为100%和38%，且SLEDD-f组多数患者很快停止升压药，结果证实SLEDD-f较SLEDD具有更好地提高生存率以及肾脏恢复的优势。

HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法，目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒，血液灌流的主要缺点是不能控制容量。研究显示在脓毒症患者的治疗中HP也发挥了显著的作用，Anisimova等[11]研究发现应用活性炭血液灌流器疗法有效地清除肿瘤脓毒症及脓毒症休克患者内毒素及细胞因子，如IL-6、IL-8、IL-12、干扰素γ(IFN-γ)和TNF-α。Nalesso[12]提倡脓毒症休克患者早期采用多黏菌素B包被的血液灌流器治疗可以获取较好的治疗有效率。由于SLEDD-f与HP治疗具备各自优缺点，本研究联合治疗，可以发挥各自优点，克服治疗不足，结果发现与CRRT相比，SLEDD-f联合HP治疗能提高脓毒症AKI患者的救治率。两组不同血液净化方式联合应用，治疗效果提高的同时，患者不良反应并未增加，本研究观察了两组患者治疗期间的并发症情况，发现均无活动性大出血、严重低血压、血液滤器凝血堵塞等严重并发症发生。本研究选取样本例数有限，两组患者之间的临床特征以及疾病严重程度可能仍存在差异，需要设计大规模临床试验进一步探讨。

综上所述，SLEDD-f联合HP治疗脓毒症AKI疗效优于单纯CRRT，且安全，同时还具有提高30 d存活率，缩短ICU停留时间等优点，可以作为脓毒症AKI的替代选择。但是本研究选择患者例数较少，确切疗效尚需大规模临床试验进一步证实。

1 Bagshaw SM,Uchino S,Bellomo R,et al.Septic acute kidney injury in critically ill patients:clinical characteristics and outcomes[J].Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(3):431-439.

2 Hamishehkar H,Beigmohammadi MT,Abdollahi M,et al.Pro-inflammatory cytokine profile of critically ill septic patients following therapeutic plasma exchange[J].Transfus Apher Sci,2013,48(1):75-78.

3 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,34(1):17-60.

4 Ronco C,Levin A,Warnock DG,et al.Improving outcomes from acute kidney injury(AKI):report on an initiative[J].Int J Artif Organs,2007,30(5):373-376.

5 Knaus WA,Draper EA,Wanger DP,et al.APACHE:a severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985,13(3):818-829.

6 Birne R,Branco P,Marcelino P,et al.A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient[J].Port J Nephrol Hypert，2009,23(4):323-330.

7 Kellum JA,Dishart MK.Effect of hemofiltration filter adsorption on circulating IL-6 levels in septic rats[J].Crit Care，2002,6(5):429-433.

8 Chen X,Ma T.Sustained low-efficiency daily diafiltration for diabetic nephropathy patients with acute kidney injury[J].Med Princ Pract,2014，23(2):119-124.

9 Birne R,Branco P,Marcelino P,et al.A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient[J].Port J Nephrol Hypert,2009,23(4):323-330.

10 Holt BG,White JJ,Kuthiala A,et al.Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis[J].Clin Nephrol,2008,69(1):40-46.

11 Anisimova NY,Gromova EG,Kuznetsova LS,et al.Dynamics of elimination of bacterial endotoxins and cytokines from the blood of tumor patients with sepsis in hemoperfusion using carbon adsorbents[J].Bull Exp Biol Med,2011,151(5):622-624.

12 Nalesso F.Early use of polymyxin B in sepsis[J].G Ital Nefrol，2012,29(S54):S64-66.