刘晓峰，金卫篷，张建宁

高血压脑出血破入脑室属于继发性脑室出血(SIVH)的范畴，是神经外科常见急诊之一。高血压脑出血破入脑室起病急、病情重、病死率和致残率高。文献显示，高血压脑出血破入脑室病死率可达30%～50%，存活者中仍有超过30%的患者遗留神经功能障碍[1]。研究显示，危重症患者中存在危重症相关皮质类固醇不足(CRICI)，引发预后不良[2-3]。目前，国内研究较少关注高血压脑出血破入脑室患者皮质醇水平的变化规律和低皮质醇血症的发生。本研究通过监测高血压脑室出血破入脑室患者血清皮质醇水平的变化，研究术后血清皮质醇的变化规律及其与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年9月—2012年12月在天津医科大学总医院神经外科住院治疗的自发性基底核脑出血破入脑室患者42例为研究对象。患者均有高血压病史5～30年，平均17年。均符合1995年第四届全国脑血管学术会议制订的脑出血诊断标准,并经颅脑CT证实为基底核区脑出血。其中男29例，女13例；年龄37～75岁，平均(54.7±11.2)岁；入院时舒张压均>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，收缩压>160 mm Hg 19例，140～160 mm Hg 23例。入院距发病时间均在12 h以内；入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5～12分，其中5～8分22例，9～12分20例，平均(8.6±2.2)分；血肿体积根据多田公式计算，平均(58.0±13.9)ml，其中30～50 ml 15例，>50 ml 27例；Graeb评分5～12分，平均(8.3±1.8)分，其中5～8分24例，9～12分18例。排除标准：(1)脑疝晚期(双侧瞳孔散大)、小脑出血、脑干出血及脑干功能衰竭，明确的脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉畸形、创伤、肿瘤卒中所致的出血。(2)已知的内分泌代谢疾病病史患者，入院前1年内曾应用影响糖皮质激素合成、分泌与代谢的药物(多巴胺、利福平、苯妥英、类固醇药物等)的患者。(3)在观察期内死亡或自动出院者。患者均接受常规治疗[4-5]，治疗方法分为微骨窗入路血肿清除术17例，传统骨瓣开颅血肿清除术15例，单侧或双侧脑室外引流加尿激酶脑室内冲洗10例。患者术后均常规脱水、控制血压、抗感染及应用神经营养药物，所有患者术后行颅内压监测[6-7]。

1.2 方法 患者分别于发病后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d和14 d的早晨7:00空腹采取肘静脉血5 ml，立即在4 ℃下以4 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，分离血清，-80 ℃冷冻保存。血清皮质醇以化学发光法测定，皮质醇试剂盒由美国BECKMAN公司提供(Los Angeles，USA)。

1.3 观察指标 观察入院时GCS评分、Graeb评分、出血量、肺感染发生率、住院时间和出院后3个月格拉斯哥预后量表(GOS)评分。GOS评分是评价疗效评定标准，标准如下：5分，恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分，死亡。

2 结果

2.1 术后患者血清皮质醇水平的变化趋势 在严重应激状态下，通常以晨起血清皮质醇水平小于414 nmol/L作为肾上腺功能不足(AI)的标准[8]。依据发病首日血清皮质醇水平，将患者分为3组：血清皮质醇低于414 nmol/L为下降组(6例)；414～690 nmol/L为正常组(15例)；高于690 nmol/L为升高组 (21例)。

3组不同时间点皮质醇水平比较，差异有统计学意义(F组间=584.40，F时间=10.24，F交互=6.78，P<0.000 1)；其中各时间点下降组与正常组，下降组与升高组，正常组与升高组(除14 d外)两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组各时间点皮质醇水平

2.2 3组入院时GCS评分、Graeb评分、出血量比较 3组入院时GCS评分、Graeb评分、出血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中下降组患者入院时GCS评分低于正常组和升高组，Graeb评分和出血量高于正常组和升高组，差异均有统计学意义(P<0.05)；正常组患者入院时GCS评分高于升高组，Graeb评分和出血量低于升高组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of GCS score,Graeb scores and amount of bleeding on admission in each group

组别例数GCS评分(分)Graeb评分(分)出血量(ml)下降组65.7±0.810.7±1.271.0±8.7正常组1510.4±1.4*7.3±1.7*47.5±9.8*升高组217.9±1.5*△8.6±1.4*△62.6±12.4*△F值28.6211.2412.67P值<0.00010.0001<0.0001

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；与下降组比较，*P<0.05；与正常组比较，△P<0.05

2.3 3组肺感染发生率、住院时间、出院3个月GOS评分比较 3组肺感染发生率、住院时间、出院3个月GOS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中下降组患者较正常组和升高组肺感染发生率升高，住院时间延长，GOS评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 各组肺感染发生率、住院时间、出院3个月GOS评分比较

Table3 Comparison of lung infection rate,hospital stay and GOS score 3 months after discharge in each group

组别例数肺感染〔n(%)〕住院时间(d)GOS评分(分)下降组64(66.7)34.8±14.32.7±0.8正常组153(20.0)*20.5±5.3*3.6±0.9*升高组215(23.8)*23.3±5.2*3.7±0.9*检验统计量值5.335△8.9024.415P值0.021 0.00070.0187

注：GOS=格拉斯哥预后量表；△为χ2值，余检验统计量值为F值；与下降组比较，*P<0.01

3 讨论

肾上腺皮质激素(glucocorticoids，GCs)是应激反应的重要激素，对机体抵御外界有害刺激，维持机体稳态，保证机体存活有重要作用。因此，神经系统损伤后下丘脑-垂体-肾上腺(HPA轴)的变化一直是研究的热点。有研究显示，在创伤性颅脑损伤患者中[9]，存在垂体和下丘脑发生损伤，造成HPA轴紊乱，皮质醇分泌不足，血清皮质醇水平低下，导致机体内环境紊乱，影响机体免疫，造成促炎和抑炎失衡，引发CRICI。临床表现为出现无法解释的反应淡漠、血压下降和电解质紊乱。CRICI与院内肺感染发生率升高、病死率增加和不良预后密切相关[2]。在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，也存在因持续脑血管痉挛造成的垂体缺血，导致HPA轴损伤，发生机体皮质醇分泌不足和预后不良[10]。

国内研究多关注高血压脑出血患者的神经内分泌变化，多数研究显示，脑出血后血清皮质醇水平与出血量呈正相关[11-12]。本研究结果显示，高血压脑出血破入脑室患者中，血清皮质醇下降组易发生于大量出血的患者，其入院GCS评分低于升高组和正常组，可能与低皮质醇血症的发生与脑出血破入脑室的损伤机制有关。高血压脑出血破入脑室有脑实质出血和继发性蛛网膜下腔出血的特点，易导致HPA轴的损伤。首先，大量出血破入脑室系统可形成脑室铸型阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压迅速增高；第二，出血后形成的脑内血肿压迫局部脑组织，血块形成过程中释放的凝血酶产生细胞毒作用，破坏血-脑脊液屏障，致临近脑组织水肿，造成脑组织肿胀移位，引起脑疝，压迫下丘脑和垂体柄，造成下丘脑-垂体轴损伤；第三，血液破入脑室系统、流入蛛网膜下腔，刺激脑血管壁释放儿茶酚胺、5羟色胺(5-HT)、前列腺素，引起血管平滑肌持续收缩，广泛脑血管痉挛，使垂体门脉循环受阻，造成垂体损伤[13-14]。在本研究中，同时存在血清皮质醇水平升高和下降的患者，升高组和正常组患者的预后无差异，而下降组预后不良。这提示机体HPA轴受损，未能产生应有的应激以帮助机体渡过急性期。国外研究显示，在创伤性颅脑损伤和自发性蛛网膜下腔出血患者中进行连续的神经内分泌监测，能及时发现血清皮质醇不足患者，并及时补充外源性糖皮质激素，改善预后[15]。因此，对于大量脑出血破入脑室且意识状态差的患者，应及早监测血清皮质醇水平。

本研究通过监测高血压脑出血破入脑室患者血清皮质醇水平的变化，证实在高血压脑出血破入脑室的患者中存在皮质醇水平低下，易发生肺感染，导致住院时间延长，神经功能恢复不良。根据脑出血破入脑室患者血清皮质醇水平的变化，可及早发现血清皮质醇水平下降的患者，提示其HPA轴受损，将严重影响预后。由于高血压脑室出血病情危急，很多患者由于死亡未能入组，导致本研究病例数偏少，下一步研究应扩大病例数，深入研究高血压脑出血破入脑室后皮质醇水平的变化规律，及时采取干预措施，发挥外源性糖皮质激素在重症脑出血患者中的作用。

1 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.

2 Walker ML,Owen PS,Sampson C,et al.Incidence and outcomes of critical illness-related corticosteroid insufficiency in trauma patients[J].Am Surg,2011,77(5):579-585.

3 Peng YS,Wu CS,Chen YC,et al.Critical illness-related corticosteroid insufficiency in patients with severe acute biliary pancreatitis:a prospective cohort study[J].Crit Care,2009,13(4):R123.

4 杨理媛，孙晓川.治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J].中国全科医学,2012，15(9):1040-1042.

5 赖智勇，李光勤，付敏，等.微创穿刺术治疗大量脑出血的临床效果研究[J].中国全科医学,2012,15(9):996-998.

6 胡子慧，李亮明，林少华，等.颅内压监测在幕上高血压脑出血患者治疗中的应用[J].实用医学杂志,2013,29(14):2364-2365.

7 曹顺华，姚秋辉，王东春.重型颅脑损伤患者颅内压监测及护理体会[J].中国全科医学,2010，13(14):1572-1574.

8 Cooper MS,Stewart PM.Adrenal insufficiency in critical illness[J].J Intensive Care Med,2007,22(6):348-362.

9 Bondanelli M,Ambrosio MR,Zatelli MC,et al.Hypopituitarism after traumatic brain injury[J].Eur J Endocrinol,2005,152(5):679-691.

10 Kronvall E,Valdemarsson S,Saveland H,et al.Pituitary dysfunction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage is associated with impaired early outcome[J].World Neurosurg,2014,81(3/4):529-537.

11 吴志强.急性脑出血患者血浆皮质醇含量变化的临床意义[J].放射免疫学杂志,2005,18(6):439-440.

12 吕云利，付学锋，姚向荣，等.急性脑出血患者24h不同时点血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇变化的临床意义[J].中国现代医学杂志,2006,16(17):2674-2676.

13 张峰，刘建峰，李鹏，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究进展[J].中国全科医学,2012，15(7):2378-2380.

14 王志刚，冀勇，丁璇.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血清垂体激素含量变化的动态研究[J].山东大学学报：医学版,2006，44(12):1241-1244.

15 Gasco V,Prodam F,Pagano L,et al.Hypopituitarism following brain injury:when does it occur and how best to test?[J].Pituitary,2012,15(1):20-24.