周艳萍 钱 宇

（黑龙江省鹤岗市中医院,鹤岗154100）

毒性中药临床应用失误简析

周艳萍 钱 宇

（黑龙江省鹤岗市中医院,鹤岗154100）

中药不良反应;炮制;配伍;煎服方法;体质

近年来,随着中药的广泛应用,国家药品不良反应监测制度的完善和公众对药品不良反应的日渐重视,关于中药毒副反应的报道逐渐增多,公众对有毒中药的应用和其安全性的质疑也随之而来,为避免和减少中药毒性反应的发生,合理应用有毒中药显得尤为重要。毒性中药的运用,早在《神农本草经》中就提出来了,即依药物毒性的大小,将药物分为上品,中品,下品三类。谓其下品：多毒,不可久服。毒性中药的运用,在临床上取得了一定的疗效,但产生的毒副作用,不良反应却是屡见不鲜,笔者根据多年来的临床经验并参考有关资料对毒性中药临床应用失误作简单分析,以期引起同道的重视。

1 剂量使用不准确

有毒中药安全范围窄,常用量小,易中毒,所以剂量得当是保证药效和避免毒性的重要环节。应根据患者的病情、年龄、体质等因素,严格掌握有毒中药的使用剂量。一般从小剂量开始逐渐加大用量,不能超过《中国药典》规定用量,同时从给药时间上严格控制总剂量。需长期用药的,必须注意有无蓄积性,可多途径给药或逐渐减量,也可采取间歇给药,病情缓解即停药,防止蓄积中毒。如超剂量的内服瓜蒂,藜芦致中毒死亡,大剂量服商陆致死,过量服川乌、草乌致中毒反应,服斑蝥超量致死等。以上失误都是由于剂量掌握不准确,超量服用所造成的后果。

2 炮制不规范

有毒中药经过炮制能降低或消除毒性,增强疗效,故规范的炮制是安全用药的关键。其减毒的原理主要有：①通过加热可使毒性物质破坏,从而使毒性减低。如马钱子含有毒成分木鳖碱和马钱子碱,通过砂烫高温处理后,上述成分即被破坏或挥发,使有毒成分降至安全范围。②通过炮制使毒性物质分解后,转化成为低毒或无毒的物质。如附子、川乌、草乌的毒性成分为乌头碱,遇水或加热后,被水解转化成为毒性较低的乌头次碱及几乎没有毒性的乌头胺,从而使毒性减低。③有些中药的某部分有毒,通过去除毒性部位使该药无毒或低毒。如蕲蛇的头部毒腺含有强烈的毒素,去头后降低毒性,保证了用药的安全。因此,凡规定炮制的有毒中药一律依法炮制,禁用生品内服。

3 配伍不当

中药的化学成分非常复杂,药理作用也十分广泛。通过配伍,各种成分相互影响,可以降低或消除毒性,也可能增加毒副作用。如半夏多配伍生姜以制其毒,甘遂、大戟、芫花,常配甘温的大枣,有毒的乌头常配白蜜,既能提高疗效,又能降低毒性。而应用藜芦时加入细辛或木香则增加藜芦的毒性。据报道：马兜铃没经蜜炙而致呕吐,芫花未经醋制而致急腹症等。均系不合理的配伍引起。

《神农本草经·序例》谓：“若有毒宜制,当用相畏、相杀者。”说明药物经过适当配伍,可以减少或减缓其某种毒性,使“有毒”变“无毒”,“大毒”变“小毒”。如甘草与附子同用,可减低附子的毒烈之性。槟榔与常山同用,可缓解常山的致吐作用。此外,应指出的是,中药与化学药若联合使用不当也易产生毒性反应。如朱砂不能与碘化物、溴化物同用,因为朱砂含硫化汞,在肠道内遇碘化物、溴化物即产生有刺激性的碘化汞,引起医源性肠炎。

4 辨证不准确

辨证使用毒性中药是防止引起中毒的关键。不同的病证,选用不同药物治疗,有的放矢,方能达到预期效果。临床用药时,首先在于辨证是否准确,用药是否对症,而不完全在于药物是否有毒,故有“有故无殒”之说。使用有毒中药必当辨明证候,明确适应证,谨察病机虚实,避免热者更热,寒者更寒。如吴茱萸适用于里寒证,若用于热证或阴虚火旺之证则能助火伤阴。又如肝肾功能不全的患者应慎用川楝子、朱砂、马兜铃、广防己等有可能对肝肾功能损害的中药。

5 煎服方法不正确

正确的煎服方法是保证有毒中药安全使用的重要环节。很多药物经过先煎、久煎,其毒性成分挥发或分解,而有效成分依然保留。如附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中,剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酰乌头胺和乌头胺。附子久煎后能降低毒性,而对其药理作用并无影响,所以一般入汤剂应先煎30～60分钟。又如细辛经煎煮30分钟后有毒成分黄樟醚含量大大降低,而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚。另外,朱砂不宜入汤剂,不能用铝匙送服;因为高温下可使朱砂中硫化汞分解,毒性增加。一般可小量多次服用毒性中药,不宜在空腹或疲劳时服用,以减轻对胃肠道刺激,鸦胆子可用龙眼肉包裹吞服;服乌头碱类中药应避免喝酒;服两面针忌酸等。

6 对体质因素考虑不全面

由于人体有禀赋强弱,高矮胖瘦,年龄性别等区别,不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应。如张景岳所说：“人有能耐毒者,有能不胜毒者。”一般而言,高大、强壮的人及青壮年耐“毒”性较强,矮小、瘦弱的人及老年人、儿童耐“毒”性较差。此外,机体处于健康与病态下,对药物耐受量也不一样。如当机体处于疲劳、饥饿、营养不良等状态时,抵抗力下降;或是传染病患者,全身抵抗力差,往往对有毒中药较敏感,稍有不慎即易引起中毒。还有部分人为过敏体质,或患有过敏性疾病,如哮喘、荨麻疹等,也易产生中药过敏反应,用时当慎重。

总之,中药的毒性是目前国内外关注的热门话题,也是中医药走向世界的主要壁垒。因此,只有熟悉中药的毒性,辨证用药,严谨配伍,规范炮制,掌握用药剂量,合理煎药,明确服法,对体质因素考虑的要全面。才能做到明其利而用之,知其弊而制之,扬长避短,充分发挥有毒中药独特的疗效,以达到安全用药的目的。

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.065

1672-2779（2014）-01-0104-02

��张文娟 本文校对：刘丽华

2013-11-16）