冯 毅 朱晓波 高显峰 侯 坤

(吉林大学第一医院二部神经外科，吉林 长春 130031)

自从Vourc’h〔1〕1963年首次报道应用一塑料制导管引流脑脊液以来，经过数十年的发展，腰大池引流已在神经外科得到了广泛应用。其在颅底手术、脑血管病、中枢感染性疾病、颅脑外伤、脑脊液漏等多种疾病中被应用，为神经外科的发展做出了重要贡献。但随着其应用的普及，不合理的应用现象也随之出现。如何合理利用腰大池引流，并且减少其并发症已成为许多神经外科医生追求的目标。

1 腰大池引流的适应证及禁忌证

腰大池引流在治疗脑脊液漏、蛛网膜囊肿、中枢神经系统感染性疾病、高颅压、蛛网膜下腔出血等病症都取得了肯定的疗效。特别是对于难治性高颅压及蛛网膜下腔出血后并发症是一种有效措施。在腰大池引流应用以前，上个世纪前叶就有腰穿诱发脑疝的报道〔2～4〕，然而这些报道多是局限于存在颅内占位性病变的患者，且是CT时代以前。腰大池引流应用以来，关于其适应证及禁忌证的争论就没有停止过，有人曾将颅高压作为腰大池引流的禁忌证〔5〕，而被誉为现代神经外科之父的Harvey Williams Cushing对高颅压病人腰穿所持有的禁止态度，更是多年来被学术界奉为金科玉律。随着神经重症监护措施的不断完善、神经影像学的发展以及临床经验的积累，腰大池的应用范围不断被拓宽。颅内高压不仅不再被视为腰大池引流的禁忌证，甚至很多报道取得了相当乐观的效果〔6～12〕。Tuettenberg等〔11〕为挑战传统认为的颅高压是腰大池引流的禁忌证专门做了临床实验，在100例按严格入选标准筛选的受试对象(45例颅脑损伤，55例蛛网膜下腔出血)中，虽然有12例(12%)在引流期间发生脑疝，然而短暂性脑疝症状的发生并不降低患者远期神经功能恢复和增加死亡率。由于没有对照组，此试验的说服力显得不足，然而此组试验45%的死亡率与既往试验〔13〕47%的死亡率及创伤性资料库〔14〕746例颅脑损伤患者44%的死亡率比并无显著差别。考虑到入选患者是在脑创伤基金会推荐〔15〕的治疗高颅压一级(镇定，轻度过度通气，高渗疗法，脑室外引流)和二级(过度通气，亚低温，巴比妥冬眠，去骨瓣减压)治疗方案均无效的情况下启用腰大池引流，可能此组患者颅高压情况更严重。所以腰大池引流治疗难治性高颅压值得进一步探讨。

脑血管痉挛与高颅压是动脉瘤性蛛网下腔出血的常见并发症，两者既可独立存在又互为因果。经过多年的临床与基础研究，虽然对于脑血管痉挛的防治有3-H疗法、尼莫地平、动脉内罂粟碱灌注、血管成形等多种措施。然而症状性脑血管痉挛因其10%～40%的发生率，仍然是严重蛛网膜下腔出血不良预后的一个主因〔16〕。虽然目前还没有一种能有效防止脑血管痉挛的措施，但是其发生机制为蛛网膜下腔内的血液及其分解成分已是当今学术界的共识。Klimo等〔17〕研究表明，腰大池引流可以明显降低症状性脑血管痉挛，需要介入治疗的脑血管痉挛、痉挛所致脑梗死的发生率。到目前为止，蛛网膜下腔出血所致的颅高压的处理措施还是参考脑创伤基金会推荐的针对颅脑损伤病人的两个阶梯疗法〔15〕。一般的研究机构是在这两阶梯疗法均无效时才启用腰大池引流，脑创伤基金会所推荐的两阶梯疗法，虽然为控制颅脑创伤患者的顽固性高颅压起到了指导作用，然而对于蛛网膜下腔出血所导致的高颅压不能完全照搬。因为甘露醇、过度通气、巴比妥冬眠、亚低温等措施要么降低血容量，要么减少脑血流量，这与现今针对蛛网膜下腔出血广为提倡的3-H疗法背道而驰。况且动脉瘤性蛛网膜下腔出血有较高的脑血管痉挛发生率,以降低血容量来降低颅内压的措施势必进一步减少脑灌注。鉴于此，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致的颅高压启用腰大池引流应更加积极〔12〕，而不是等到两个阶梯疗法均无效时。

2 腰大池的过度引流现象

腰大池引流的并发症有过很多报道，比如堵管、神经根刺激征、颅内出血、逆行性感染、过度引流等。前几种并发症多易辨别，且可通过规范地操作和及时处置予减少或避免。然过度引流现象临床常见却长期不被重视。脑脊液的过度引流现象有过很多报道〔18,19〕，其可继发于脑室-腹腔分流，腰大池-腹腔分流，腰大池外引流，脑脊液漏及腰椎穿刺等。过度引流是腰大池引流一个常见但容易被忽略的并发症，并被冠以症状性获得性Ⅰ度小脑扁桃体下疝畸形(CMⅠ)或无症状性CMⅠ。Dagnew等〔20〕综合前人的回顾性研究，认为虽然症状性获得性CMI的发生概率<10%，而无症状性CMⅠ的发生概率甚至要>70%。其临床表现可为头痛、呕吐、声嘶、吞咽困难、轻度意识改变，严重者可发生去脑强直甚至突发呼吸、心跳骤停等枕骨大孔综合征表现。Snow等人〔21〕在1991年就报道过颅底肿瘤术后腰大池引流过度所致的小脑幕切迹疝，并且认为此类病人改用脑室外引流可能更合适些。不久，Francel等〔22〕建议，为了避免腰大池引流的诸多并发症，停止腰大池引流而改用侧裂池、视交叉池等脑池引流。对于腰大池过度引流所导致的意识状态及瞳孔等改变，Dagnew等〔20〕不是最早，但是比较系统地阐述了其发生机制，并且沿用了前人获得性CMI这一术语。过度引流所致的颅至椎管内的压力梯度诱发了脑组织的下移(尤其是术前存在无症状性或轻度下疝畸形)，从而致枕骨大孔疝。其影像学证据是MRI及CT影像上所表现的CMI，颅内积气及后颅窝特别是枕骨大孔区蛛网膜下腔的缩小或消失，严重者致脑干受压肿胀、移位。自Mokri等〔23〕1991年首次报道对低颅压头痛患者行增强MRI检查，出现弥漫性硬脑膜强化现象后，类似的报道〔24～26〕便接踵而至，其MRI影像除了硬脑膜强化现象外还有脑组织下沉，脑室、脑池缩小。直至1997年Mokri等结合26例直立性头痛伴有脑膜增强强化患者的病例分析及以前相关报道，认为脑膜的异常强化应归因于脑脊液容积及颅内压力的改变。

Tuettenberg等〔11〕认为影像学上可见到基底池是减少过度引流所致脑疝发生概率的一个好方法。对于清醒的病人从头痛、后组颅神经阳性体征及意识状态改变容易鉴别过度引流，但是对于昏迷病人则容易被忽略，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人，容易与脑血管痉挛相混淆。笔者的经验是行腰大池引流的颅脑术后的患者，除了脑池、脑室萎陷、MRI影像上弥漫性脑膜强化可以作为过度引流的征象外，有的患者还可表现为减压窗张力不高而中线结构向健侧移位。而这在临床上可被误认为手术灶的肿胀所致，进而增加脱水药物剂量，从而延误最佳的处置时机。Dagnew等〔20〕提出为避免引流过度所致脑疝的发生应对措施：(1)严格的术前评估以排除影像学或有临床表现的CMⅠ；(2)严格控制腰大池引流量及引流天数；(3)严格的监护，记录引流量并监测意识状态的变化，以便及时采取措施；(4)对于临床及影像学证实为过度引流所致CMⅠ的患者首选夹闭而非拔除引流管，若夹闭后症状不见好转，可急诊行脑室外引流甚至后颅窝减压术。

3 引流量及引流时间

关于腰大池管的引流量及引流时间目前尚无统一标准，广为人们接受的引流量是200～300 ml/d〔27〕。各个神经外科中心根据自己的习惯可能会略有变动，比如Dagnew等〔20〕在自己的神经外科中心采用8～12 ml/h的引流速度。Klimo等〔17〕则将引流量控制于5～10 ml/h。而Tuettenberg等〔11〕在自已的神经外科中心采用压力控制而非流量控制，只要颅内压达到10～15 mmHg就启动引流。Kasuya等〔28〕的研究表明，过度(脑池、脑室或(和)腰大池引流)引流不仅不能改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人的远期预后，而且还会增加脑血管痉挛和分流依赖性脑积水的概率。其原因可能为过度引流致蛛网膜下腔塌陷，从而使血性的炎症介质引流不畅，不仅诱导脑血管痉挛的产生也可导致蛛网膜下腔黏连，同时过度引流也干扰了自身的脑脊液回吸收通路，从而致使脑积水的产生。笔者认为，腰大池引流除了适量外尚应个体化。虽然200～300 ml/d的引流速度是大部分人的耐受引流量，然而在临床工作中发现，有的患者在150 ml/d时即有头痛加重、意识改变甚至脑疝前期症状。而通过夹毕引流管、头低脚高位等处置后患者症状会有缓解。

腰大池引流管的留置时间目前尚无统一标准，而这方面文献国内外也极为稀缺，目前广为人们接受的是1～2 w。因留置时间过久可增加逆行性感染甚至慢性分流依赖性脑积水的概率，故在达到治疗目的的同时尽可能缩短留置时间几乎是所有神经外科医生的共识。日本学者Hirashima等〔29〕的研究显示脑脊液引流(桥前池或视交叉池引流)超过6 d就有增加迟发性脑积水的风险，而引流超过11 d才能有效防止脑血管痉挛，而引流时间在6～11 d时则对预防迟发性脑积水及脑血管痉挛均无作用。其综合Kodama等〔30〕的研究成果(动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者其脑脊液中氧合血红蛋白在未行尿激酶灌洗者第9天达高峰，而行尿激酶灌洗者第5天开始下降)推荐腰大池引流的同时进行纤溶剂灌洗既可预防脑血管痉挛又可减少迟发性脑积水。然而不可否认Hirashima等95个入选患者的引流时间不是随机的，而是决定于患者病情。重症患者不仅倾向于更长时间的腰大池引流，也更易发生脑血管痉挛及迟发性脑积水。就连Hirashima本人也期待着大样本随机对照研究的实施。尽管如此，此项研究结论依然具有重大的临床意义。虽然目前腰大池的引流量及引流时间尚无一标准，但可以想象，在保证高效率引流血性脑脊液及其内红细胞降解成分的情况下，尽早拔除腰大池引流管对保证其效果及预防并发症是均有益处的。

4 持续引流与间歇性引流的优劣

腰大池引流方式有持续性引流和间歇性引流，目前多数以持续性为主。1999年Basauri等〔31〕鉴于持续性引流所导致的过度引流现象提出间歇性引流。Kasuya等〔28〕认为Auer等脑脊液引流之所以取得乐观的效果应归功于其所采取的间歇性引流。至于持续性与间歇性引流何者更优目前尚无一致看法。然而保持蛛网膜下腔一定的压力及充盈度无疑能减少继发性脑疝的发生率以及增加蛛网膜下腔血性介质的引流效率。这就要求不管采取何种引流方式，结合病患状态、病情以及影像学提示来调整引流量及引流速度可能是最科学的。

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