赵万胜 桂武斌 蔡瑞福 彭玉林 桂晶晶 何宗国 曹 袁

（淮南新康医院普外科一病区，安徽 淮南 232007）

胆道术后肝外胆管结石的手术体会

赵万胜 桂武斌 蔡瑞福 彭玉林 桂晶晶 何宗国 曹 袁

（淮南新康医院普外科一病区，安徽 淮南 232007）

目的总结胆道外科手术后肝外胆管结石的可能原因，及再次手术处理的体会。方法回顾性分析2003年1月至2013年1月我科收治的69例胆道术后肝外胆管结石的临床资料，并结合国内外相关文献进行探讨。结果69例均顺利完成手术；发生副损伤1例，切口感染或脂肪液化6例，1例自动出院后死亡；7例胆总管残留结石。结论胆道术后肝外胆管结石的原因有术后残留结石、胆囊结石或肝内胆管结石脱落、再发结石等；其治疗主要为以胆总管切开取石+T管引流及胆肠吻合为主的手术治疗；术前充分准备，选择合适的手术方式，术中正确寻找胆总管、避免误伤是治疗胆道术后肝外胆管结石的关键。

胆道术后；肝外胆管结石；手术

胆石病是我国的常见病和多发病，外科手术是治疗胆石病的主要办法[1]。而胆石病手术后复发率较高，复发性胆道结石是外科治疗的难点之一[2]。回顾分析了我科10年来胆道术后肝外胆管结石病例共69例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：2003年01月至2013年01月我科手术治疗的69例胆道术后肝外胆管结石的患者（肝内胆管结石病例不在讨论范围），其中男39例，女30例，年龄27～79岁，平均49岁；合并糖尿病的9例，合并高血压15例，合并冠心病7例；肝外胆管结石症状出现距上次手术时间：最短为9个月，最长为27年余，平均为8年左右；有2次胆道手术史7例，有3次胆道手术史4例；所有病例术前均行上腹部彩超检查，大部分病例行CT或MRCP检查。术前检查提示肝外胆管结石，其中胆总管结石64例，肝管结石5例；所有病例均予以再次开腹手术治疗，手术中探查证实为肝外胆管结石。

1.1.2 上次原发病及手术方式：上次原发病：胆囊息肉伴慢性胆囊炎8例，胆囊结石伴胆囊炎27例，胆囊结石伴肝外胆囊结石19例，胆囊结石伴肝内胆管结石5例，胆总管结石9例，肝内胆管结石3例；上次手术方式：开腹胆囊切除术6例，腹腔镜胆囊切除术29例，胆囊切除+胆总管切开取石+T引流术30例，胆囊切除+左肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流1例，胆囊切除+胆肠吻合2例。

1.2 方法

全麻或者硬膜外麻醉，取右上腹经腹直肌纵切口或右肋缘下斜切口开腹手术治疗。术中分离粘连，准确寻找胆总管，预防误伤。单纯的胆总管结石不伴有胆总管下端开口狭窄，仍行胆总管切开取石+T管引流术。肝下置腹腔引流管，加强围手术期治疗。

2 结 果

69例均顺利完成手术；49例选择右肋缘下斜切口，20例选择右上腹经腹直肌纵切口，其中37例选择了前次手术相同切口；术中损伤小肠肠管壁1例，予以修补，未发生肠瘘；6例患者术后出现切口感染或切口脂肪液化，换药等处理后愈合；1例患者术后出现多脏器衰竭，于重症监护室治疗8 d后自动出院，电话随访患者回家后死亡；术后经过T管造影检查，胆总管残留结石7例，胆管镜经T形管取净结石。随访1～10年，术后复发胆管结石2例。

3 讨 论

3.1 胆道术后肝外胆管结石原因：经查阅相关文献[3-5]，并结合69例患者资料，胆道术后肝外胆管结石原因有术后残石，肝内胆管结石脱落、排出，胆管炎、胆管狭窄等造成再发结石，患者因素（性别、年龄）以及患者的生活环境、饮食习惯等。

3.2 胆道术后肝外胆管结石手术治疗的体会

3.2.1 手术方式的选择：手术方式因人而异，根据患者一般情况、结石部位、结石数量、大小及胆管有无狭窄等综合决定。胆道镜和胆道造影检查因其安全有效、低损伤的优势在胆道疾病诊断和治疗中发挥重要作用[6]。如明确为单纯的胆总管结石不伴有胆总管下端狭窄，行胆总管切开取石+T管引流术，术后2～4周以后拔管；合并有胆总管下端狭窄，术中可以予以胆道探子扩张或切开成型，放置T管支撑并引流，术后拔除T管时间要适当延长；对于胆总管下端开口处狭窄且胆道探子难以通过的瘢痕样狭窄，行胆肠Roux-en-Y吻合术；若患者高龄、基础多或急诊手术，建议行简单有效的手术，避免因手术、麻醉时间过长，术后患者出现MODS甚至死亡。而胆总管切开取石+T管引流术不失为较佳选择。在基层医院，EST、胆肠吻合等技术尚未开展或技术不甚成熟，笔者认为，充分的术前检查，胆道术后的单纯的胆总管结石不伴有胆总管畸形，选择胆总管切开取石+T管引流术仍然是简单、有效、可行的。手术原则[7]：去除病灶、解除梗阻、矫正狭窄、通畅引流。

3.2.2 切口选择和手术径路：临床较常用的切口有：①右上腹经腹直肌纵切口，术中可根据需要向上下延长，且经下段延长部进腹后向上分离粘连肠管相对容易，误伤肠管的机会少。但肝门部暴露不如右肋缘下切口。②右肋缘下斜切口，可以满足肝门部的暴露，根据需要可以左右延长以适合胆管的显露，进腹后从外侧向中央、从浅至深地分离肝下粘连。右肋缘下切口我们使用较多，除了患者要求使用原手术切口（右上腹经腹直肌纵切口）外，我们基本采用右肋缘下斜切口。③前次手术相同切口，一般腹腔内的粘连多发生在切口下方的腹壁且粘连较重[8]。再次手术时注意分离，小心仔细地逐层切开，以减少损伤粘连在切口下方的肠管。我们遇到1例肠管损伤是使用了此切口，分离时损伤肠管，及时发现予以修补，术后未发生肠瘘。

3.2.3 胆管的显露：准确寻找到胆总管是二次或二次以上胆道手术的关键。进腹后一般沿肝缘从浅至深逐渐解剖肝十二指肠前粘连，逐渐显露肝十二指肠韧带。部分患者肝十二指肠韧带炎性粘连、肝门部组织瘢痕化，使术中辨认胆管困难；部分患者十二指肠、胃窦部向上与肝门紧密粘连，有时横结肠、小肠也被牵拉向上一起与肝门和胆管形成粘连；部分患者肝门旋转移位，或肝方叶较大，致使肝门深陷于肝实质内，故胆管显露困难。术中可以把肝圆韧带、肝门部、胆囊床瘢痕、T管瘘管等作为寻找胆管的解剖标志。在疑似肝十二指肠韧带内如扪及肝动脉搏动或肝外胆管内结石时，有助于判断肝外胆管位置。使用5 mL注射器穿刺回抽见胆汁样液体是确认肝胆管的一种既有效又简便的方法。对于肝与结肠或十二指肠广泛紧密粘连、组织充血水肿、分离有困难者，还可应用Kocher操作径路，即显露肝右叶和结肠肝曲后切开升结肠侧腹膜，或经十二指肠降部切开后腹膜进路。本组2例应用了Kocher操作径路，未发生胆管及肠道损伤。

3.2.4 彻底清除病灶：术中在确保安全的前提下，尽量取尽结石。若术中难以避免遗留结石，则应设置胆管引流通道，以备术后胆管镜取石。

3.2.5 避免误伤：再次胆管手术容易发生医源性损伤[9]。主要原因有：十二指肠与肝脏紧密粘连、肝十二指肠韧带瘢痕粘连，特别是胆管周围组织炎症水肿，以及对胆总管、左右肝管的解剖及变异了解不透彻、对手术探查径路没有足够的认识和运用技巧，手术操作不精细等。预防措施术中应仔细辨清胆管解剖变异，保持警惕，分离尽量用剪刀锐性分离而不是强力撕拉，贴近肠管分离时避免使用电刀，损伤后应及时修补，避免损伤继续扩大。由于与肝门部粘连最常见的是十二指肠，可在结束手术前将大网膜填塞于肝和十二指肠之间；术中避免对胆管做过多不必要的分离以减轻术后粘连及局部解剖结构的改变；胆肠吻合位置不要过高，保留可供下次手术利用的肝外胆管。

3.2.6 围术期治疗：胆管再手术并发症和病死率较高，特别是急症手术时，手术的安全性和彻底性往往不能兼得时要保证安全，行简单有效的手术，可以胆总管切开T管引流，暂时解决通畅引流，患者恢复后可行胆管镜经T形管取净残余结石。围术期加强管理，使用有效抗生素、保护肝功能、改善营养、积极处理合并病、预防引流管脱落等措施是降低围术期并发症、病死率和保证手术成功的前提。本组的1例79岁患者，合并有冠心病、糖尿病，行胆总管切开取石+T管引流术，因心功能差术后转重症监护室治疗，逐渐出现多脏器功能不全、衰竭，治疗8 d后家人签字放弃治疗、自动出院，电话随访患者回家后死亡。

总之，因反复多次手术后，腹腔内形成广泛粘连、纤维化或瘢痕化，正常的解剖结构发生改变，因此，胆道再手术难度较第一次显著提高，对操作技巧和术者经验的要求也更高，故应引起肝胆外科医师的高度重视[10]。术前充分准备，选择简单有效的手术方式，术中正确寻找胆总管、避免误伤是治疗胆道术后肝外胆管结石的关键。

[1] Raul SK,Joseph SC.Commentary on“Biliary peritonitis requiring reoperation after removal of T-tubes from the common bile duct”[J].Am J Surg,2007,193(2):289-290.

[2] 张淼,张云,鱼海峰,等.复发性胆道结石再手术治疗策略的探讨[J].肝胆外科杂志,2012,20(5):388-389.

[3] 黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005: 216-230.

[4] 陆立,谭振刚,栾晓丹,等.胆道再次手术100例原因分析[J].临床军医杂志,2009,37(1):44-47.

[5] 李忠廉,崔乃强,苗彬,等.胆道再次手术原因分析:附828例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):16-18.

[6] Sun DL,Zhang F,Chen XM,et al.Clinical efficacy and safety of selective trans-lystic intra-operative cholangiography in primary suture following three-port laparoscopic common bile duct exploration[J].Chin Mrd J(Engl),2012,125(19):3509-3513.

[7] 袁通立,刘小河,黄义,等.胆管残余和复发结石再手术128例体会[J]中国普外基础与临床杂志,2011,18(8):896-897.

[8] 裘华德.腹部外科再手术[M].北京:人民卫生出版社,2004:19.

[9] Parmeggiani D,Cimino G,Cerbone D,et al.Biliary tract injuries during Laparoscopic cholecystectomy:three case reports and literature review[J].G Chir,2010,31(1-2):16-19.

[10] 史云,徐清华,狄淑群,等.胆道结石再手术110例临床分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):116-119.

Surgical Experience on Postoperative Extrahepatic Bile Duct Stones

ZHAO Wan-sheng, GUI Wu-bin, CAI Rui-fu, PENG Yu-lin, GUI Jing-jing, HE Zong-guo, CAO Yuan
(No.1 Department of General Surgery Ward, Xinkang Hospital, Huainan 232007, China)

ObjectiveTo summarize the possible reasons for extrahepatic bile duct stones after biliary tract surgical operation an d experience on reoperation.MethodsThe clinical data of 69 cases patients from January 2003 to January 2013 with postoperative extrahepatic bile duct stones were analyzed retrospectively, and were discussed combining with related literatures at home and abroad.Results69 cases were all completed surgery successfully; side injury occurred in 1 case, incision infection or fat liquefaction occurred in 6 cases, died after leaving hospital without cure in 1 case; retained stones in common bile duct in 7 cases.ConclusionThere are many reasons for postoperative extrahepatic bile duct stones: postoperative retained stones, gallstone, hepatolithiasis detachment, or recurrence of stones and so on; its treatment is mainly operative treatment of open choledocholithotomy, ttube drainage and bilioenteric anastomosis; the keys for treating postoperative extrahepatic bile duct stones are making good preparations and choosing the right operation method before operation, and finding common bile duct correctly and avoiding accidentally injure during operation.

Postoperative; Extrahepatic bile duct stones; Surgery

R575.6+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）13-0025-032 文献标识码：B

1671-8194（2014）13-0025-03

B 文章编号：1671-8194（2014）13-0025-03