糖尿病肾病中医用药规律初探

2014-01-26王金菊吴红丽

中国中医基础医学杂志 2014年10期

王金菊，陈璐,吴红丽

(1.河南省中医院，郑州 450003; 2.北京中医药大学，北京 100029;3.黑龙江省农垦总局九三分局中心医院，黑龙江嫩江 161441)

糖尿病肾病是糖尿病导致死亡的重要原因，作为糖尿病最严重的并发症之一，临床对糖尿病肾病进行研究和治疗具有重要意义[1]。中医治疗糖尿病肾病目前尚无统一的诊断标准和疗效评定标准，故本文从多个角度分析糖尿病肾病的中医用药方法，旨在为临床治疗该病提供参考，现报告如下。

1 以中医为基础，结合现代医学理论指导临床用药

1.1 胰

胰腺从生理功能上看属于中医“脾”的范畴。中医“精气”的内容包含糖、脂肪、蛋白质等营养物质。“脾”的主要功能是“散精”，可以消化、吸收和利用胰腺外分泌细胞分泌的胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶等。减弱这些酶的作用，机体得不到足够的营养，气血生化不足，就会造成脾虚现象，使胰分泌胰岛素的功能失调。胰岛素作为糖原分解与合成的必要环节，一旦缺失糖就得不到利用，机体内脂肪和蛋白质的分解增加，导致形体逐渐消瘦。因此，补“脾”可以促进机体利用营养物质，促进机体胰腺分泌胰岛素，党参、黄芪、茯苓、白术等都有补“脾”的作用。脂肪和蛋白质的分解增加会使乳酸和酮体堆积，机体变生邪热，应清热养阴，桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等有此疗效。

1.2 脾

脾主运化，脾的作用相当于胰腺的外分泌功能，其物质基础包括胰岛素在内的各种酶[2]。糖尿病患者的胰岛β细胞不能产生足够的胰岛素，胰岛素绝对或相对不足，会导致脾不能很好地运化水谷精微，出现以脾虚为主的糖尿病症状。相关研究结果证明，采用益气健脾的治疗方法能增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能[3]，反过来也说明糖尿病的病机里有脾虚的因素。体质偏胖的患者常见胰岛素受体与受体后缺乏，临床表现有气虚和痰湿，治疗时以补气化痰为主，常用方剂有二陈汤和六君子汤。

1.3 糖自稳调节与中医阴阳平衡

胰岛素是降糖激素，胰升血糖素、生长激素、肾上腺素等是升糖激素。降糖激素、升糖激素相当于中医的阴、阳。糖、脂肪、蛋白质在正常情况下保持相对的动态平衡有赖于二者的调节。当机体遇到应激、精神创伤等情况时，易发生低血糖或高血糖症，低血糖时机体表现为气虚、阳虚征象，高血糖时机体是阳热、火盛征象。临床治疗时应具体分析各征象出现的原因，仔细观察分析病情，舒张、缓和气血，祛除体内瘀滞，令体内气机通畅、血气运达，逐渐恢复机体的和气、健康。柴胡疏肝散有疏肝理气的作用，用于治疗由情志因素引起的病证；逍遥散有疏肝截郁清热的作用，用于气郁化火；二术二陈汤有燥湿化痰作用，用于痰湿内蕴；黄连温胆汤、栝楼贝母半夏丸有清热化痰的作用，用于痰郁化热；血府逐瘀汤有活血化瘀的作用，用于血瘀者；凉血解毒汤有化瘀清热的作用，用于瘀血化热。

1.4 糖脂代谢紊乱

血糖和脂肪在体内堆积形成高糖、高脂，可导致慢性糖中毒、肥胖症、脂肪肝、高脂血症等，属于中医学“痰湿”、“瘀浊”范畴。产生的有害物质在人体内停留的时间太久会阻碍脾胃运化、气血运行，临床治疗以化痰祛浊解毒、活血凉血排毒的方法促进体内有毒物质的代谢。用药时常添加金银花、生地黄、玄参、紫草、赤芍、茵陈、车前子、连翘、黄连、泽兰、大黄、鱼腥草等药物。

1.5 胰岛病变

I型糖尿病常常有上呼吸道感染史，起病是由于胰腺的炎症，胰岛和胰岛功能受损，胰岛素的分泌受阻，胰岛素绝对不足或缺乏。I型糖尿病早期，若有表现为热象为主的上呼吸道感染症状，应该使用清热、解毒、养阴的药物，以消除炎症，保护胰腺，常用药物有知母、麦门冬、玄参、金银花、生地黄、连翘、生石膏、蒲公英。中期用药较复杂，阴虚为主者用太子参、玉竹、麦门冬、生地黄、天花粉、玄参、黄精等养阴、清热；兼有热盛者佐用清热药；兼有瘀血者佐用活血药。后期胰岛素分泌很少，出现绝对不足，机体阴阳两虚或者气阴两虚，应该补养气血、阴阳双补或者益气养阴，恢复机体的功能状态，增加胰岛素的分泌，常用药物有麦门冬、当归、黄精、山药、五味子、黄芪、党参。肾阳虚症状较明显时加用鹿茸、菟丝、肉苁蓉子、巴戟天等；肾阴虚症状较明显时加用熟地黄、龟板胶、山茱萸、女贞子、枸杞子等。

2型糖尿病除根据上述辨证用药治疗外，还可以选择促胰岛素分泌的药物如党参、黄芪；若有微循环障碍可选用当归、三七、丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀；若出现胰腺纤维化或淀粉样变，宜选用贝母、夏枯草、牡丹皮、生牡蛎、皂角刺等软坚散结，黄连、土茯苓、大黄等可以提高周围组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。

2 以辨证论治指导临床用药

2.1 滋养肝肾法

用于糖尿病肾病早期肝肾阴虚者或气阴两虚但以阴虚为主者，选用一贯煎合二至丸、杞菊地黄汤、桑麻丸、归芍地黄汤[4]等加减治疗。

2.2 健脾益肾法

用于糖尿病肾病早期脾肾气虚者，选用七味白术散、参苓白术散加菟丝子、补骨脂治疗。合用玉屏风散治疗自汗，合用川牛膝、狗脊治疗腰膝冷痛，合用防己地黄汤或防己茯苓汤治疗下肢水肿，加砂仁、蔻仁治疗纳少腹胀，合用苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤等治疗心悸气促。

2.3 益气养阴法

该法用于糖尿病肾病气阴两虚或糖尿病肾病早期者，选用参芪地黄汤治疗。肾气虚时常兼有脾气虚、肺气虚或肺脾气虚，肾阴虚时常兼有肝阴虚、肺阴虚、心阴虚或脾阴虚等。加用丹参、泽兰、红花治疗兼瘀血者，加用木香、槟榔、陈皮、大腹皮治疗兼气滞者，加用红参另煎兑服治疗气虚明显者，加用黄芪、石斛治疗阴虚明显者，加用仙茅、淫羊藿等治疗兼阳虚者，加用抽葫芦、防己、车前子、冬葵子、冬瓜皮治疗兼下肢肿者，加用白花蛇舌草、石韦治疗兼湿热者，加用生大黄或大黄灌肠治疗兼浊毒者，加金银花、天葵子、败酱草、蒲公英、野菊花等治疗有痈疽者，加用黄芩、黄连、黄柏治疗尿中有酮体者，加用当归、菊花等治疗合并周围神经病变者。

2.4 阴阳双补法

该法用于晚期糖尿病肾病阴阳两虚者，治疗用药为桂附地黄汤。济生肾气汤治疗兼水湿者，以红参另煎兑服治疗贫血明显者，加用生大黄治疗浊毒盛者。

2.5 祛风散热法

用于糖尿病肾病风寒化热或外感风热的患者，治疗方法为银翘散加减治疗。银翘汤治疗阴虚者，合用银蒲玄麦甘桔汤、升降散治疗咽痛者，按照药性结合应用五味消毒饮和黄连解毒汤治疗热毒甚者。

2.6 清热利湿法

用于兼有湿热的糖尿病肾病患者，治疗时以扶正、清热为主。贝母栝楼散、杏仁滑石汤、五麻散、石韦散、三仁汤、蒿芩等都有清热的作用。

2.7 渗利水湿法

用于糖尿病肾病兼有水湿者。扶正方中加牛膝、车前子可以渗利水湿，用于治疗仅下肢浮肿者，但若是糖尿病肾病患者水肿严重则应先渗利水湿或用己椒苈黄丸、疏凿饮子前后分消；防己黄芪汤合大橘皮汤、防己茯苓汤用于治疗脾虚明显者；血瘀患者用桂枝茯苓丸和当归芍药散加减治疗；水凌心肺患者用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗。