从肝论治心系疾病古文献研究❋

2014-01-26王锦平张京春赵莹科邬春晓吕长霞

中国中医基础医学杂志 2014年3期

王锦平，张京春，刘玥，赵莹科，邬春晓，张惠，吕长霞

(中国中医科学院西苑医院心血管病中心，北京 100091)

中医基础理论的各种著述、综合性医学著作乃至本草、方剂、医案等著作中，都能发现对肝的生理特性、病理变化及其与心系疾病的诸多关联与认识，但大多零散且缺乏系统全面的探讨。本文对相关古代文献进行初步梳理，进一步理解肝的病理生理机制，以期为从肝论治心系疾病提供理论支持。

1 肝的生理与病理

1.1 肝的生理特性与功能

肝五行属木，通于春气。肝主升发、性喜条达而恶抑郁、主筋，其华在爪，为罢极之本，藏血而舍魂。《内经》对其生理特点进行了简洁的概述。《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。”《临证指南医案》[1]华岫云的按语曰：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”也有一些医家，把肝之体用分别与肝藏血、主疏泄的功能对应起来，即肝以藏血为体，以疏泄为用，成为对肝脏生理功能的高度概括。后世对于许多理论进行了高度的概括，如周学海[2]：“肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛。”

元·朱丹溪首次正面提出“肝司疏泄”。《格致余论》[3]有载：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄是指肝具有疏通、畅达的生理作用，从而影响情志的变化、脾胃的运化、津血的运行等诸多方面。如《血证论》[4]：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，指出肝疏泄功能促进脾胃的消化功能。又如《读医随笔》[2]中所述：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”可见，肝的疏泄功能对人体气机具有调畅作用。此外，肝之疏泄正常方可调畅气机、水道通利。此外冲任与肝经有密切关系，肝气调畅，则任脉通，太冲脉盛，月事以时下。

肝藏血主要表现在贮藏血液和调节血流两个方面。正如《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”此外内经中记载肝与天癸有非常密切的关系，故有“肝司血海”、“女子以肝为先天”的说法，旨在强调肝与女子生殖紧密相关。《灵枢·本神》有“肝藏血，血舍魂”的说法，由此可知肝藏魂，能够调节精神活动。

1.2 肝的病理特点

肝之病理机制以肝气常郁、肝阳易亢、阴血常亏为其特点。临证每以疏泄不及或太过，藏血不足或失藏，升发不及或无制，风阳暴张或虚动为常见病机类型。

肝之为病，病机虽庞杂多变，但肝气郁结为各种病机转归之根由。清·何梦瑶《医碥》[5]有云：“百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作？一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，斯病作矣。”

对于肝风病机的认识《内经》病机十九条有“诸风掉眩皆属于肝”的经典论述。后世对于肝风进行了充分论述，叶天士提出了著名的“阳化内风”学说，即“水弱木失滋荣，阳气变化内风，乘胃为呕，攻胁为痛”。叶天士认为“身中阳气之变动”所致，指出肝风的病因病机或由于肾液少，水不涵木，虚风内动；或由于怒劳忧思，五志气火交并于上，肝胆内风鼓动，上盛而下虚；或由于肝血肾液两枯，阳扰风旋等，皆与厥阴肝木有关。

肝藏血的功能失司主要表现为肝血不足、血不归藏两方面。宋·严用和《济生方》[6]曾有记载“肝不藏血于宫，宫不能传血于海，所以崩中漏下。”另外肝血不足，则血不养目。在《诸病源候论》[7]中有“肝藏血，候应于目，产则血虚，肝气不足，故目瞑也”。此外血不荣筋，则可出现筋肉挛急、屈伸不利的情况。

2 肝与心的关系

2.1 肝与心的生理联系

王冰注《素问·五脏生成》有云：“肝藏血，心行之。”即心血充盈、心气旺盛则血行正常；肝藏血充足亦有助于心行血。《血证论》[4]认为：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”《血证论·痞满》[4]曰：“心下为阳明部分，乃心火宣布其化之地，君火之气，化血下行，随冲脉以藏于肝，即从心下而起。”同时肝之疏泄功能也发挥了重要作用，正如周学海在《读医随笔》[2]中指出：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”；“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣。”从中看出肝在气血运行中有举足轻重的作用，也说明肝、心两脏关系密切。心主神志，肝主疏泄，两脏功能均与情志活动密切相关。肝主疏泄调畅情志，《灵枢·邪客》亦云：“心者，五脏六腑之大主也，精神所舍也。”

2.2 肝与心的病理影响

《灵枢·口问》所谓“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，情志所伤与肝、心二脏相关。《诸病源候论》[7]云：“汗血者，肝心二脏虚故也。肝藏血，而心主血脉，心之液为汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，内在脏腑，外通经络。劳伤肝心，其血脉虚者，随液发为汗而出也。”表明心肝受邪导致血液运行障碍。心为君火，肝肾则藏相火，君火明则相火相安，君火动则每致相火妄动。明·周之干[8]曰：“心本君火也。君火之德宁，由肝木能中和。”可见心肝是互相制约的。

五脏疾病相互传变，肝心为母子之脏。正如《杂病广要·惊悸》[9]云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以又从肝胆出治也。”吴昆在其著作《黄帝内经素问吴注》[10]中谈到：“肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍。”

心肝生理上的相关性决定了心肝在病理变化中相互影响，心肝两脏通过经络、气血、五行、七情等多种因素相互影响。

3 心病从肝论治的理论与实践概述

《内经》早有针刺足厥阴肝经行间、太冲穴治疗心痛的记载。《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太冲”，从针灸疗法上表明心病可以从肝论治。张仲景创制酸枣仁汤治疗虚烦失眠，后世医家认为：“虚劳虚矣，兼烦则是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火”，亦多运用酸枣仁汤治疗心肝血虚所致失眠。《石室秘录》[11]偏治法云：“然则宜治心包络，何以责之肝也。肝属木，心包络属或，肝木生心火，治肝木之寒，则心火有养而心包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心火之余必能来生包络，故不必救包络而必先救肝。肝木得寒则涩而不舒，散肝中之邪即所以散包络之邪也。”即从暖肝散寒、温经脉治疗心痛。此外对于许多心系疾病，陈士铎倡导心肝同治，得到后世诸多医家的推崇。如《石室秘录·伤寒相舌秘法》[11]260曰：“见舌红而有白点者，乃心中有邪也，宜用柴胡、黄连以解之，心肝同治也。”又如“人病心痛，不可止治心痛，必须兼治肝；病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？盖心气之伤由于肝气之不足，补其肝，而心君安其位矣。”[11]168

此外，对于许多神志病变虽然心主神明，但临证亦多从心肝两脏论治。许叔微在《普济本事方》[12]提出：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”，表明肝心神魂相关。心悸、怔忡等病多由禀赋不足、情志所伤等原因，治疗上常结合补心滋阴、疏肝理气法论治。《明医杂著·医论》[13]中有“凡心脏得病，必先调其肝、肾二脏。肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。下面以心系常见疾病眩晕、胸痹与心悸为例阐述其从肝论治的治法与方药。

3.1 眩晕

中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”，故治疗眩晕(包括现代医学所指高血压)多从肝论治。如天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》，目前广泛应用于临床高血压病的治疗[14～16]，并取得满意疗效。方中天麻、钩藤、石决明平肝息风；杜仲、桑寄生补益肝肾。张锡纯[17]创立镇肝息风汤、建瓴汤，前者具有镇肝息风、潜阳滋阴之功效，用于类中风患者。建瓴汤亦有滋阴潜阳的作用，此外更有养心安神的疗效。目前两方都广泛应用于高血压证属阴虚阳亢患者[18～20]。逍遥散是宋·《太平惠民和剂局方》中的名方，用于肝郁血虚脾弱证，症见两胁作痛、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少的患者。此方借鉴张仲景四逆散、当归芍药散之法，广泛应用于内外妇儿各科，尤其对于更年期高血压患者疗效确切[21]。

3.2 胸痹

“胸痹”包含现代医学冠心病在内的多种疾病，其病位在心，也与肝、脾、肾密切相关。胸痹心痛的发生与肝脏密切相关。沈金鳌在《杂病源流犀烛》[22]中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、胆、肾、心、包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛”，倡导胸痛应当治肝。早在《金匮要略》[23]，张仲景以橘枳姜汤治疗“胸痹，胸中气塞，短气”，开创了行气法治疗胸痹的先河。及至明清，医家多强调疏肝行气、开郁散结治疗胸痹心痛之证。如汪机《医学原理》[24]云：“心痛未有不由气滞而致者，古方皆用行气散气之剂，治而愈之。”清·陈修园认为，气顺则痰自消、气行则瘀血除。此时期医家多运用小柴胡汤、金铃子散等开郁消滞之剂，更总结出许多至今仍广泛应用的方剂如柴胡疏肝散、沉香降气散等。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏肝理气之代表方，有疏肝解郁、行气止痛的功效，现在临床上亦多有运用柴胡疏肝散治疗冠心病心绞痛的报道[25]。另有治疗气滞血瘀的代表方剂血府逐瘀汤，此方出自《医林改错》。原方用于治瘀血内阻胸部、气机失畅以致胸痛胸闷，方中用柴胡、枳壳疏肝理气、川芎行气活血，不仅可行血分之瘀滞，又可行气分之郁结，现代广泛应用于冠心病的治疗[26]。

3.3 心悸

中医认为心悸多由禀赋不足、劳伤过度、情志所伤引起，因此在治疗上强调益气养阴、疏肝理气，注重心肝同治。《伤寒论》[27]曰：“少阴病，四逆。其人或咳，或悸……四逆散主之”，此为肝气郁结、阳气郁遏于里所致。肝气郁结而气枢不畅，故为咳、为悸。《伤寒论》[27]中另有“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤可以发越肝胆郁火，使得肝胆火清而心神自宁，2经方在治疗心悸病症中被广泛应用。此外，历代医家治疗心悸亦多以疏肝活血、疏肝健脾为法，临证中亦常运用柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、逍遥散等辨证施治，可见疏肝理气治疗心悸的普遍性。

4 小结

肝与心从生理、病理上密切相关，其理论源于《内经》和《难经》，后世医家不断继承发展，归纳起来主要是两脏在五行、气血、经络等诸多方面相互影响。从肝论治心系疾病的理论在古今医著中多有体现，且为现代临床所广泛应用，尤其是从肝论治冠心病应用更为广泛[28]。此外，心律失常、高血压等现代心血管系统疾病中亦多有涉及，都体现了从肝论治心系疾病的临床实用性和普遍性。但这一理论尚需临床大规模、多中心的循证医学统计分析加以证实。有关从肝论治心血管疾病的近现代研究正在逐步开展，为证实“从肝论治”是临床论治心系疾病的重要治疗原则，课题组将陆续开展一系列临床基础研究，为论证从肝论治心血管疾病提供具有说服力的证据，以便进一步佐证从肝论治心血管疾病的科学内涵，更好地推广于临床，服务于广大患者。

[1] 清·叶天士著.临证指南医案[M].徐灵胎，评.上海：上海科学技术出版社，1993：21.

[2] 清·周学海.读医随笔[M].盐城：江苏科学技术出版社，1983.

[3] 元·朱震亨.格致余论[M].北京：人民卫生出版社，1956：11-12.

[4] 清·唐容川.血证论[M].谷建军，校注.北京：中国医药科技出版社，2011.

[5] 清·何梦瑶.医碥[M].北京：人民卫生出版社，1994：428.

[6] 宋·严用和.严氏济生方[M].刘阳，校注.北京：中国医药科技出版社，2012：8.

[7] 唐·孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1955.

[8] 明·周之干.慎斋遗书[M].孟景春，点述.江苏：科学技术出版社，1987：7.

[9] [日]丹波元坚.杂病广要[M].北京：人民卫生出版社，1965：433.

[10] 明·吴昆．黄帝内经素问吴注[M].孙国中，方向红，点校.北京：学苑出版社，2007：72.

[11] 清·陈士铎.石室秘录[M].太原：山西科学技术出版社，2011：25.

[12] 宋·许叔微.普济本事方[M].刘景超，等注.北京：中国中医药出版社，2007：36.