基于古代医案对温补法治疗消渴的思路探讨

2014-01-25邬碧虹张家玮

中国中医基础医学杂志 2014年2期

邬碧虹，张家玮

(北京中医药大学，北京 100029)

消渴属中医临床常见病、多发病，症状以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要特征。对于消渴病因的认识，一般认为包括饮食不节、情志失调、房劳伤肾、禀赋不足或过服温燥之品等。而在消渴的病机探讨方面，受历代文献记载的影响，以往多侧重于根据其“口渴”的症状，而从“阴虚为本、燥热为标”立论［1，2］，治疗用药也以益气养阴清热药物为主［3～5］，而对于温补法在消渴治疗过程中的应用探讨则相对较少。笔者通过复习《名医类案》、《续名医类案》和《二续名医类案》中有关消渴治疗的古代医案82则，发现采用以温补方法为主的有25则，约占全部消渴医案总数的1/3，说明温补法在消渴治疗过程中的作用不容忽视。本文通过对上述25则以温补法治疗消渴的医案进行归纳分析，对其病因、病机、辨证、用药进行整理总结，以期对温补法治疗消渴的思路和机制进行探讨。

1 病因病机

1.1 酒色过度

在以温补法为主治疗的消渴医案中，不乏由于酒色过度而引起的消渴。如医案中提及“沉湎酒色”、“宠婢嗜酒”、“新娶继室”、“乏嗣、服附子等药”、“由酒与果实过度”等，最终均可导致消渴的发生。关于酒色过度引发消渴的机理，唐代医家孙思邈在《备急千金要方·消渴》中云:“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生。又年少惧不能房，多服石散，真气既尽，石气孤立，惟有虚耗，唇口干焦，精液自泄;或小便赤黄，大便干实;或渴而且利，日夜一石;或渴而不利……所食之物皆作小便，此皆由房室不节之所致也”［6］，说明酒色过度、肾气虚竭可致消渴。

1.2 过度劳累

在以温补法为主治疗的消渴医案中，过度劳累亦是引发消渴的重要原因。医案中多处记载了“因案牍积劳，致成羸疾”、“极疲瘁”等可以导致消渴。《素问·举痛论》云:“劳则气耗”［7］;《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［7］。脾主思虑，又主肌肉，劳伤过度，无论是体力劳动还是脑力劳动，最终都可导致脾气伤损。脾主升清，又主运化，运化失常，上不能升举津液而失于润泽，下不能约束尿液而失于统摄，进而形成多饮多尿之格局，亦是引发消渴的重要原因。

1.3 情志失调

关于情志失调引发消渴的病机，最早见于《灵枢·五变》:“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”［8］。说明发怒会使气机上逆而蓄积胸中，气血运行失常而滞留，使皮肤、肌肉充胀，血脉运行受阻，郁积生热，热则伤津耗气，肌肤消瘦而成消渴。在以温补法为主治疗的消渴医案中，也提到情志失调可以引发消渴，如“自言省试劳心所致”，“仲夏与婢通，因客至，惊恐，精气大脱”等。强烈的精神刺激不仅能够导致脏腑的功能失常，还可以引起气机的运行乖乱。气化失司，津液失布，从而导致消渴的发生。

1.4 年老体弱

在以温补法为主治疗的消渴医案中，从对患者年龄的描述来看，患病人群多为中老年人。如“年逾四旬”、“夏某之父”、“年过五十”、“年近古稀”、“一老人，冬月口舌生疮作渴”等。《素问·阴阳应象大论》中云:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”［7］，表明随着年龄的增长，人体各项生理机能逐渐衰退，正气不足，阳不生阴，精血亏耗，发为消渴。

2 治法方药

2.1 温补脾阳

在25则以温补法治疗消渴的医案中，有3则采用温补脾阳的方法。脾阳不足，中气虚寒，阳不化津而精微不布，气失统摄而小便频多，继而出现口渴多饮等临床表现。宋代医家窦材、清代医家齐秉慧、费承祖等均提出采用温补脾阳的方法可以治疗消渴。如《二续名医类案》中记载清代齐秉慧以温补脾阳的方法治疗消渴的经验:“又有一等病渴，惟欲饮冷。但饮水不过二三口，即厌弃。少顷复渴，其饮水亦如前，第不若消渴者之饮水无厌也。此证乃是中气虚寒，寒水泛上，逼其浮游之火于咽喉口舌之间，故上焦一段，欲得水救;若到中焦，以水见水，正其所恶也。治法，如面红而烦躁者，煎理中汤吞八味丸，二三服而愈。若用他药，必不能济。［9］”

理中汤在《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》中治疗霍乱病“寒多不用水者”，是后世公认的治疗脾胃虚寒性疾病的代表方剂。将该方用于消渴的辨证治疗，其机理在于通过理中汤益气健脾、温中散寒，使中焦运化得力，水液输布正常，则口渴自然得止。明代医家赵献可在《医贯·消渴论》中云:“脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴”［10］;清代医家张志聪在《侣山堂类辩·消渴论》中曰:“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以凉润之药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒……以燥脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之;以燥热治渴，人所不知也”［11］;清代医家陈修园也认为:“理中汤中有干姜之辛热，而侣山堂谓其上升水液，此理甚微，非浅学者所能理解”［12］。以上诸家之论，不落俗套，寥寥数语，揭示了温补脾阳法治疗消渴的机理。见渴不治渴，治其生渴之源也，为医者理当三思。

2.2 暖补肾气

在25则以温补法治疗的消渴医案中，有18则采用了暖补肾气的方法，其治疗用药多围绕张仲景金匮肾气丸的思路，阴阳并补，填精化气，以达津液升腾、口自不渴的治疗目的。其中较有代表性者，如明代医家孙一奎的一则治验:“一书办，年过五十，糟酒纵欲无惮，忽患下消之症，一日夜小便二十余度，清白而长，味且甜，少顷凝结如脂，色有油光，治半年不验。腰膝以下软弱，载身不起，饮食减半，神色大瘁。脉之，六部大而无力。书云:脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。法当温补下焦，以熟地黄六两为君，鹿角霜、山茱萸各四两，桑螵蛸、鹿角胶、人参、白茯苓、枸杞子、远志、菟丝子、怀山药各三两为臣，益智仁一两为佐，大附子、桂心各七钱为使，炼蜜为丸，梧桐子大。每早晚淡盐汤送下七八十丸，不终剂而愈。或曰∶凡云消者，皆热症也。始公具方，人多议之，今果以温补成功，此何故哉?予曰∶病由下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮。以饮多，小便亦多也。今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不干。譬之釜盖，釜虽有水，若底下无火，则水气不得上升，釜盖干而不润。必釜底有火，则釜中水气升腾，熏蒸于上，盖才湿润不干也。［13］”

可见，就消渴病的病机而言，火热伤阴固然可致消渴，而阳气不足、津液不布亦是引发消渴的重要原因［14］。其实，采用暖补肾气的方法治疗消渴，早在东汉名医张仲景的《金匮要略》中已经有了相关的记载。如该书《消渴小便利淋病脉证并治》云:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。［15］”之后，南宋名医许叔微在《普济本事方》中亦对采用暖补肾气的方法治疗消渴进行了阐论:“消渴病者，下泄为小便，皆精气不实于内，则小便数，瘦弱也……常须暖补肾气，饮食得火力，则润上而易消，亦免干渴也。［6］”本则医案，孙氏根据“脉之，六部皆无力”，辨为下元不足、阳气失固，治以暖补肾气而获显效。其治疗思想渊源有绪，其理法方药颇具特点，可谓以暖补肾气方法治疗消渴的典型案例，对后世以温补法治疗消渴产生了深远的影响。其后，明代医家赵献可在《医贯·消渴论》中提及治疗消渴可以“附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新”［10］;明代医家张介宾亦云:“阳虚之消，谓宜补火，则人必不信。不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆阳气之使然也，亦生杀之微权也。余因消证多虚，难堪剥削，若不求其斫丧之因而再伐生气，则消者愈消，无从复矣”［16］;清代医家周学霆在《三指禅》中用“火炽水腾而渴自止”［17］来形象说明暖补肾气治疗消渴的机理，均为暖补肾气治疗消渴提供了强有力的理论支持。

2.3 脾肾双补

在25则以温补法治疗消渴的医案中，有3例采用脾肾双补的治疗方法。脾为后天之本，主一身津液的输布和代谢;肾为先天之本，为人体气化功能的动力源泉。如果脾肾二脏功能受损，先后气化功能失常，同样会导致消渴的发生。采用脾肾双补之法，可使阳气熏蒸、津液升腾则消渴自止。其中，较具代表性的是明·张介宾的一则验案:“省中周公者，山左人也，年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧。自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尫羸至极，自分必死。及予诊之，察其脉犹带缓，肉亦未脱，知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用至三百余剂。计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也。可见消有阴阳，不得尽言为火。［16］”

本例患者因过度劳累伤及脾肾，张氏据其“脉犹带缓，肉亦未脱”，治以大补脾肾之法而获显效。关于脏腑柔弱、精气不足可以引发消渴的病机，早在《内经》中已有大量论述，如《灵枢·五变》中云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”［8］;《灵枢·本脏》中云:“心脆则善病消瘅热中……肺脆则苦病消瘅易伤……肝脆则善病消瘅易伤……脾脆则善病消瘅易伤……肾脆则善病消瘅易伤”［8］;《灵枢·邪气脏腑病形》中云:“心脉……微小为消瘅，肺脉……微小为消瘅，肝脉……微小为消瘅，脾脉……微小为消瘅，肾脉……微小为消瘅”［8］等，说明古人早已认识到脏腑柔弱、精气不足是导致消渴的重要原因。本案治疗以归脾汤合大补元煎取效，其主旨思想与明代医家孙一奎采用温补三焦元气之法论治虚损性疾病的思路不谋而合。脾肾阳气为一身阳气的根本，脾之健运与肾之气化恢复正常，则解除了消渴的病生之本。正如明·张介宾于《质疑录·论三消有寒不专主火》中所言:“此元阳既亏，金寒水冷，则阴邪乘之。阳衰则气虚，阳不帅阴，则水不化气，故饮水少而便溺多，为肺肾之消，必以温剂散去寒邪，阳气渐回，则阴寒自退。此正所谓心移寒于肺，饮一溲二之证也。可见消有阴阳，不得尽称为火”［18］，可谓得温补法治疗消渴之真谛者。

在25则以温补法治疗的消渴医案中，尚有一则仅知其服用了温热药物，而不知其具体方药者。该案见于《续名医类案·卷九》:“杨贲亨，鄱阳人，博群书，精脉理，每心计造方。有患饥者，诸医以火症治。亨久思之未得，顷见堂上木凳自仆，乃为湿气所蒸致朽，忽悟水能消物，不独属火，此湿消耳，遂投热剂而愈”［19］。本案患者消谷善饥，杨氏取象比类以“木凳自仆”悟出“水能消物”，治以温热药物取效。盖脾主升清运化，若脾胃阳气不足、水谷精微失于化生和布散，其脾胃食谷自救进而导致消谷善饥。据此推测，其所服温热之剂当为理中汤、附子理中汤等温补脾阳之药也。

3 讨论

消渴属于中医临床常见病、多发病，历代医家对消渴病机有寒热两种不同的认识。如《素问·奇病论》曰:“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”［7］;金·刘完素亦云:“如此三消者，其燥热一也，但有微甚耳”［20］;金·张从正承其说，指出“三消之说当从火断”［21］;清·程国彭进一步发挥为“三消之证，皆燥热结聚也”［22］，以上诸家均把消渴病机归结为燥热，致使后世在探讨消渴治疗时多从清热养阴立论。笔者通过总结《名医类案》、《续名医类案》和《二续名医类案》中有关消渴治疗的古代医案82则，发现采用温补方法为主者约占全部消渴医案总数的1/3，充分反映出温补法是治疗消渴的重要方法。在具体治法方面，或温补脾阳，或暖补肾气，或脾肾双补，而以暖补肾气为最多。究其机理，消渴的成因固有阴虚燥热、津液不足的一面，但也应该看到阳气虚乏、气化不利亦是导致消渴的重要原因。正如南宋·许叔微于《普济本事方》中所言:“腰肾既虚冷，而不能蒸化谷气，则尽下为小便，故味甘不变，其色清冷，则肌肤枯槁也……消渴病者，下泄为小便，皆精气不实于内，则小便数，瘦弱也。又肺为五脏华盖，若下有暖气蒸则肺润，若下冷极则阳气不能升，故肺干则渴”［6］;明·张介宾于《景岳全书·三消干渴》中亦言:“又有阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋、天壤枯涸者，是皆真阳不足、火亏于下之消证也。［16］”采用温补法治疗消渴，通过振奋脾肾阳气，恢复人体气化功能，使津液当升则升、尿液当固则固、肌肤当养则养，不去止渴而消渴自止。中医治病讲究辨证论治，而辨证论治的目的在于治病求本。以温补法治疗消渴，可谓治本之治，作为古代医案中蕴藏的宝贵经验，值得今日中医临床参考与借鉴。

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