王先松，李兆媛，庞作为，姜德友

(1.哈尔滨医科大学第四附属医院，黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江省第二医院，黑龙江 哈尔滨 150010;3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

中医学对历节病研究有着2000多年的历史，始见于《内经》。历代医家治疗历节病的丰富经验，但需要我们有披沙拣金、掇菁撷华的能力，发掘出历代文献中的精华，提高中医临床治疗历节病的现有水平。

历节病是临床上的常见病、疑难病、危重病，其症状与当今的类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎等疾病相对应，主要表现为疼痛遍及多个关节，常伴关节肿大、屈伸不利、日久则关节变形为主证的一类疾病。历代医家对历节病的诊治都有丰富的记载，许多理论和方药迄今仍在临床广泛应用，临床积淀丰富。本研究意在通过对历节病古今医案的整理总结，进而探讨其证治规律，为中医治疗历节病奠定基础。

1 研究方法

本文对所搜集到的426例古今历节病医案应用SAS System for windows V9.1进行分析。对症状、药物的使用频数进行分析，从而推断出其证治的普遍规律［1－6］。再对筛选出的症状、药物分别进行因子分析和聚类分析，推断出历节病的常见证型和在治疗上有密切联系的药物组合体。

2 研究结果

2.1 症状统计分析

2.1.1 症状频数分析

部分高频次症状:疼痛(90.85%)、肿胀(78.4%)、屈伸不利(69.25%)、关节变形(48.59%)、晨僵(30.75%)、遇寒冷加重(22.54%)、局部灼热感(21.83%)、筋脉拘急(21.13%)、乏力(19.72%)、畏寒(18.78%)、纳 食 不 佳 (17.60%)、关 节 红(14.55%)、口干(13.85%)、身发热(11.97%)、冷痛(11.5%)、关节肌肉刺痛(10.8%)、消瘦(10.8%)、僵硬(10.56%)、压痛(10.09%)、疼痛夜剧(9.16%)、游走痛(8.96%)、畏风(8.45%)、腰膝酸软(8.45%)、酸痛无力(7.98%)、便干(7.28%)、尿黄(7.04%)、面黄少华(6.81%)、寐差(6.81%)、得温舒(6.57%)、肢体麻木(6.10%)、面浮肢肿(5.87%)、头晕(5.87%)、自汗(5.63%)、五心烦热(5.63%)。

2.1.2 高频次症状的聚类分析

由分析得出比较有意义的6组聚类组合。C1:关节红、肿胀、疼痛、压痛、局部灼热感、身发热、口干、便干、尿黄、舌红、苔黄、苔薄黄、苔腻、脉滑、脉数，提示历节病热盛证型。C2:阴天遇冷重、冷痛、得温舒、舌淡红、苔白、脉紧，提示历节病寒盛证型。C3:关节或肌肉酸痛无力、肢体麻木、纳食不佳、脉细，提示历节病湿盛证型。C4:屈伸不利、关节变形、僵硬、舌紫暗、舌瘀斑、脉涩，提示历节病瘀血内阻证型。C5:畏风、畏寒、乏力、面浮肢肿、苔薄白、脉弦、脉沉、脉弱，提示历节病阳虚证型。C6:腰膝酸软、疼痛夜剧、头晕、寐差、五心烦热，提示历节病肝肾阴虚证型。

2.1.3 高频次症状的因子分析

F1:全身肿胀、发热、灼热感、口干、便干、尿黄、舌淡红、舌红、苔腻、脉数，提示历节病属湿热型。F2:畏寒、畏风、自汗，提示营卫不和的证型。F3:纳食不佳、消瘦，提示脾胃两虚的证型。F4:阴天遇冷重、得温舒、乏力、面浮肢肿，提示阳气虚损的证型。F5:舌紫暗、舌瘀斑、脉涩，提示瘀血内阻的证型。F6:腰膝酸软、头晕、疼痛夜剧、五心烦热，提示了肝肾阴虚的证型。F7:酸痛无力、麻木、脉弱，提示了气血两虚的病理变化。

综上统计分析结果，可知历节病根源是本虚标实，本虚以脏腑的气血阴阳虚损，而标实以寒湿热瘀为最常见。

2.2 药物统计分析

由分析可知:祛风寒湿药655(14.28%);辛温宣痹药 641(13.98%);祛风湿热药 406(8.85%);补虚药1280(27.91%)，其中补气药 463(10.10%)、补血药451(9.83%)、补肝肾筋骨药 236(5.15%)、补阳药130(2.83%);活血化瘀药 482(10.51%);利水渗湿药137(2.99%);清热药 326(7.11%)，其中清热凉血药199(4.34%)、清热泻火药 127(2.77%);理气药 327(4.17%);平肝息风药(搜剔通络药)277(6.04%);燥湿药130(2.83%);驱寒温里药 104(2.27%);化痰剔痰药 89(1.94%);清热解毒药 33(0.72%)。

由分析可以看出祛风、散寒、除湿热药的使用频率最高，可见对于本病的治疗仍然以祛实邪为主。

2.3 高频次药物的聚类分析

由分析得出比较有意义的聚类组方:C1:独活、羌活、赤芍、伸筋草、片姜黄、骨碎补、续断、补骨脂，诸药合用适用肝肾两虚，筋骨失健，风寒湿之邪深侵入筋骨之历节病。C2:川乌、细辛、全蝎、草乌、蕲蛇、蜈蚣、黄芪、甘草，诸药合用，适用于风寒湿入络之历节病。C3:乳香、没药，历节病患者有气滞血瘀因素存在者，可辨证配合其他药物进行治疗。C4:苍术、薏苡仁、黄柏、土茯苓，四药相伍可奏燥湿清热，舒筋脉，利关节之效，历节病湿热型可辨证配合其他药物进行治疗。C5:鸡血藤、土鳖虫、穿山甲、白芥子、僵蚕、淫羊藿、熟地黄、鹿角胶，诸药合用，补肝肾精血亏虚，适用血滞痰凝导致的历节病。C6:络石藤、忍冬藤、生地黄、牡丹皮，此组方适于风湿热型日久伤阴血者，或素体阴虚血少之人罹患风湿热型历节病。C7:杜仲、桑寄生、党参、牛膝、当归，此五药是针对历节病肝肾不足，筋骨失健，气血两虚的病机而设。C8:防己、丝瓜络、桑枝、蚕沙、石膏，共奏清热除湿，祛风止痛，疏利关节，通络活血之效。此组合可用于风湿热型历节病。C9:乌梢蛇、露蜂房、雷公藤、青风藤、天南星，此组合有搜风通络，化瘀剔痰之功效，可针对历节病风湿入络，且有痰瘀因素存在的情况而进行施治。C10:白芍、桂枝、附子、防风、知母、麻黄、白术、生姜，共奏祛风除湿、温经行痹、滋阴清热之功，可用治属风湿化热型历节病。

2.4 高频次药物的因子分析

F1:骨碎补、伸筋草、续断、片姜黄、补骨脂、赤芍，提示肝肾不足，筋骨失健，风寒湿邪深侵入筋骨的病机变化。F2:白术、生姜、防风、麻黄、白芍、附子、知母，仿经方桂枝芍药知母汤之义，提示风湿化热的病机变化。F3:草乌、川乌、细辛，提示风寒湿邪痹阻的病机变化。F4:熟地黄、鹿角胶、淫羊藿，提示肝肾两虚，阴血阳气俱不足的病机变化。F5:没药、乳香，提示瘀血内阻的病机变化。F6:红花、桃仁、川芎，提示瘀血阻滞的病机变化。F7:黄柏、苍术，提示湿热阻滞的病机变化。F8:全蝎、蜈蚣、蕲蛇、露蜂房，提示风寒湿入络的病机变化。F9:牛膝、天南星，提示痰瘀阻络的病机变化。

3 讨论

3.1 历节病病因病机的探讨

结合症状和药物的统计分析结果不难看出历节病是由内伤和外邪入侵两种因素相互作用的结果。如陈修园在《金匮要略浅注》中曰:“此言历节之病，究其病源，大抵虚致邪聚也。”［7］严氏《济生方》谓:“白虎历节由体虚之人将理失宜，受风寒湿毒之气。”

3.1.1 正气不足是历节病发生的内在因素

3.1.1.1 气血失和

张仲景认为:“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”心肾阴血不足，故少阴脉弱;风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，故脉浮;风邪侵犯机体可致机体腠理疏泄开张，损伤营血，不能充养经络筋骨，风邪乘虚外袭，使经脉痹阻，故关节疼痛如掣。由此可见气血失和也是历节病发生的一个重要因素。

宋代《圣济总录》也如此论述:“历节风者，由血气虚弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通，关节诸筋，无以滋养，正邪相搏，所历之节悉皆疼痛。”

3.1.1.2 脾气不足

脾虚生化无源可致气血两虚，《素问·痿论》曰:“脾主身之肌肉”，历节病见四肢活动不利、肌肉萎缩、肢体麻木等症状者，均提示脾虚四肢失养的病机变化。

3.1.1.3 肝肾亏虚

《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”寸口脉沉而弱，沉为病在里，主肾气不足，肾藏精主骨，故曰:“沉即主骨”、“沉即为肾”;弱为肝血不足，肝藏血主筋，故曰:“弱即主筋”、“弱即为肝”，阐述了肝肾气血不足是历节病发生的内因。

清代尤在泾提出:“盖非肝肾先虚，则虽得水气，未便入筋骨;非水湿内侵，则肝肾先虚，未必便成历节。仲景欲举其标，而先究其本，以为历节多从虚得之也。”

3.1.2 外邪侵袭是历节病发生的外在因素

《内经》的“风寒湿三气杂至合而为痹”，说明风寒湿型历节病病因不是孤立的，而是诸种邪气相互复合侵入人体。一般认为，风气不能独伤人，风为载体，借以送载寒湿，与寒相结即为风寒之邪，与湿相结即为风湿之邪。而寒湿之邪同属阴，同气相感，最易合邪，故常三气杂至。《中藏经》提出:“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”，说明风湿热型历节病的病因，清代医家叶天士《临证指南医案》与吴鞠通《温病条辨》中也有相关论述。暑热之邪不仅源于外感，也可来源于正邪相争，寒热转化等疾病的传变转归过程中。

3.1.3 瘀血痰浊贯穿于多数历节病整个病程之中

金元四大家之朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中有“湿痰浊血流注”可致“痛风”的论述，在临床遣方用药方面非常重视气血痰郁，多以疏通气血、祛湿除痰的药物为主。

明代张三锡在《医学六要》中指出:“白虎历节风，有火，有痰，有湿，有血虚，有瘀血。”明确瘀血也是历节病的病因。

3.2 历节病中虫类药的应用

由分析结果可知，大量虫类药应用于其中，如地龙85次、乌梢蛇62次、全蝎83次、蜈蚣58次、穿山甲59次、露蜂房42次、僵蚕51次、土鳖虫38次、蕲蛇28次，由此可知，掌握虫类药用法有时可达到事半功倍的效果。

古代文献中早有虫类药治疗痹证的相关记载，《普济本事方》［8］中有麝香圆(由川乌、地龙、黑豆、麝香、全蝎组成)治疗白虎历节，诸风疼痛，遍历关节，痛势剧烈，游走不定，状如虫噬，相传一二服即愈。清代医家叶天士认为历节病属痹证范畴，并在《临证指南医案》中曰:“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留者，气血俱伤其化为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通。”

近代医家在临床诊疗过程中，积累了大量关于虫类药临床应用的知识。周信有用虫类药治疗痹证，尤其是顽痹有其独到之处，他认为虫类药灵动活泼，透骨搜风，攻窜善走，消肿止痛之效佳。张琪亦云:“凡痹证关节受损，僵直变形者，远非一般祛风湿之剂所能奏效，必须用虫类药透骨搜风，通经络止痛”，他治疗RA甚多，“其严重者多用虫类药收攻”。

总结各医家治疗历节病的临床用药与经验可知，结合患者具体情况，特异性的选取具有搜风通络之性的虫类药，效如桴鼓。但虫类多燥，可根据实际情况，配以生地黄或当归等滋阴养血之品，以制其偏性而使疗效加强。实践证明，合理使用虫类药，对逐顽痹、起沉疴有比较好的疗效。

3.3 历节病中藤、枝、节类药的应用

由分析结果可见，藤、枝、节类药的应用值得关注，如鸡血藤出现83次、忍冬藤54次、桑枝80次、青风藤41次、雷公藤41次、丝瓜络23次、络石藤28次、海风藤20次，其他如活血藤、红藤、天仙藤、金银花藤及松节亦出现多次。上述常用药材，除雷公藤用时需慎重外，其他均无毒性。虽科属不用，本性有差异，但祛风通络为其共性。临床上结合患者不同症状，灵活选用上述药物配合使用，有时会收到意想不到的效果。

陆观虎遵叶天士“宿邪宜缓攻”之旨，选和缓之法—藤类药治疗痹症。因藤类药取类比象，藤能入络，络能通脉，藤络能通经脉，活络脉，并引诸药直达病所，以增强疗效。王士福认为，青、海风藤两药均可祛风湿、通经络，治风湿痹痛。桑枝通络、清热、舒筋、利关节，广泛用于治疗风湿痹痛。忍冬藤清热解毒、祛风活络，善治热痹。

3.4 历节病中温热药的应用

周学平则认为:“盖痹者闭也”(《景岳全书·风痹》)，治疗过程中恰当加用温补之品，不仅能益气血、补肝肾，还能助祛风寒湿邪外出，正符合张介宾“痹本阴邪”之说。当然，温药亦不可滥用，以免阴血暗耗，要谨守病机，适可而止。因热痹不仅是热邪内着，必然有热邪导致气血痹阻的病理过程，在治疗热痹时配合热药，病变早期，有开闭达郁，促使热邪迅速挫解之作用;病变中期，有调理阴阳，防止寒凉伤胃之效;病变后期，有激发阳气，引邪外出之功。治热痹佐用热药，尝以清热通络为主，佐以温通之品。周信有也十分重视使用温热药，他认为在痹证各类型、各期中温热药均不可或缺。此观点对改善甚至消除痹证之经络痹阻，营卫气血凝滞，痰瘀交结的状态是非常有利的。

［1］王先松.基于古今医案数据分析的历节病证治规律研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2008.

［2］宁式颖.基于古今医案数据分析的虚劳病证治规律研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2009.

［3］林静.基于古今医案数据分析的消渴病证治规律研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2008.

［4］罗正凯.基于古今医案数据分析的血证证治规律研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2008.

［5］张琳.基于古今医案数据分析的泄泻证治规律研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2009.

［6］王书惠.基于古今医案数据分析的泄泻证治规律研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2010.

［7］陈修园.金匮要略浅注［M］.上海:科技卫生出版社，1958:43.

［8］许叔微.普济本事方［M］.上海:上海科学技术出版社，1959:37.