高血压脑出血脑室铸型个性化置管治疗后护理体会

2014-01-25王俊杰

中国实用乡村医生杂志 2014年8期

王波王俊杰肖

（中国医科大学附属第四医院神经外科，沈阳 110032）

（中国医科大学附属第四医院神经外科，沈阳 110032）

目的结合护理实践，探讨高血压脑出血脑室铸型个性化置管治疗后的护理方法。方法回顾性分析2012年10月—2013年11月收治的138例高血压脑出血伴有脑室铸型患者的临床资料，总结其护理经验。结果存活118例，占85.5%；死亡20例，占14.5%。结论对高血压脑出血脑室铸型个性化置管治疗患者给予细致、全面的护理，降低颅内压，保持呼吸道通畅，加强引流管的护理，加强基础护理，可减轻患者的病情，减少并发症的发生，使患者早日康复。

脑室出血；置管；引流术；护理；个性化

高血压脑出血是神经科的一种常见疾病，其特点是病情重、并发症多、病死率极高[1]。近年来，对收治的138例高血压脑出血患者根据不同的出血部位采取不同的个性化置管方式，经过精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2012年10月—2013年11月收治的高血压脑出血患者138例，其中男90例、女48例；年龄43～75岁，平均59岁。临床上有昏迷、头痛、呕吐等症状。昏迷78例、意识恍惚32例、清醒28例。偏瘫83例。气管切开72例。格拉斯哥昏迷（GCS）评分8分46例、4～7分92例。

1.2 治疗方法 138例患者入院后根据不同的出血部位采取不同的个性化置管方式进行手术。对24例双侧脑室血肿为主，少量流入第三、四脑室患者，局麻下行双侧脑室额角置管，术中先抽吸一部分血肿。对90例基底节、丘脑出血大量血肿破入第三脑室患者，行双侧额角+贯穿血肿，术中第二根引流管穿入脑内血肿到达血肿中心位置。对30例小脑出血大量血肿破入第四脑室患者，全麻下先行一侧额角穿刺置管解决脑积水问题，然后行后颅窝开颅，清除小脑血肿。CT复查，脑室内血肿基本排空108例，大部排空30例，没有再出血现象。

2 结果

本组病例均住院手术治疗，住院时间7～68 d，平均住院天数31 d。治愈69例，占50%；好转49例，占35.5%；死亡20例，占14.5%。

3 护理心得

3.1 急性期护理

3.1.1 病情观察包括：①意识。意识状态是脑出血的主要指标之一[2]。脑出血患者因颅内高压，经常出现意识障碍，患者意识清楚说明好转，突然嗜睡或昏迷说明病情加重，应及时通知医生。②瞳孔。观察瞳孔1次/15～30 min，及时发现脑疝。瞳孔的观察还可以为出血部位提供可靠依据，正常瞳孔等大、正圆，直径3～4 mm。双侧瞳孔如针尖样，说明脑桥出血；如果患者烦躁不安，双侧瞳孔散大，为枕骨大孔疝信号；双侧瞳孔等大，对光反射迟钝或消失，为小脑幕切迹疝。加强瞳孔观察，对病情诊断有重要意义。

3.1.2 体位急性期绝对卧床休息，头部抬高15～30☒，减轻脑水肿，利于静脉回流，使颅内压降低。尽量避免不必要的搬动，必须更换体位时，动作轻柔，尽量减少搬动头部。

3.1.3 保持呼吸道通畅由于脑出血患者多伴意识障碍，肺部感染是颅脑损伤晚期的注意死亡原因。因意识障碍、脱水治疗及吞咽咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎，必须采取有效措施保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道的分泌物，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸，必要时用口咽通气道预防舌根后坠，有痰液时及时吸出，呼吸困难严重者行气管插管或气管切开。气管切开患者一定要加强叩背、吸痰，加强肺部听诊。吸痰时注意无菌操作，一支吸痰管只能使用一次，用生理盐水进行冲管，冲管液分类使用。气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：①间歇湿化。用30 mg伊诺舒加10 mL灭菌注射用水中，3～6次/d雾化吸入的方式稀释痰液。②持续湿化。以输液方式将湿化液通过连接管缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴/min，每昼夜≥200 mL，湿化液中根据需要加入抗生素或其他药物。

3.1.4 引流管护理包括：①妥善固定引流管，在严格无菌条件下连接引流袋，引流口开口需高于侧脑室平面10～15 cm，以维持正常的颅内压。搬运患者时将引流管夹闭，以防脑脊液反流引起逆行性感染。②术后早期应控制引流袋速度，引流量≤500 mL/d为宜。③保持引流管通畅，避免受压、扭曲、成角、打折。适当限制患者头部活动范围。④观察并记录患者脑脊液的颜色、性质、量。正常脑脊液无色、透明、无沉淀。术后1～2 d，脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血性或血色逐渐加深，常提示脑内出血，及时通知医生紧急处理。引流时间一般≤5 d，时间过长可能发生感染，感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，患者可出现全身或局部表现。⑤拔管。引流管一般放置3～4 d，拔管前1 d应试行抬高引流袋或夹闭引流管24 h，无头痛、恶心等症状后拔除。

3.1.5 加强基础护理对昏迷、禁食、高热、下胃管的患者做好口腔护理，使用洗必泰棉球擦洗口腔，预防感染，并观察舌苔颜色，口腔有无溃疡。留置导尿的患者给予温水棉球行尿道口护理，观察尿道口周围有无分泌物，有无红肿，观察尿量的颜色、性质，记录24 h尿量。

3.1.6 高热的护理发热是脑出血患者的多发症状之一。对于低热的应多饮水，体温＞38.5℃时应给予温水拭浴，实施亚低温疗法，冰帽持续应用保护脑组织，减低脑耗氧量。必要时使用降温药物，寒战时给予保暖。

3.1.7 并发症的护理包括：①应激性溃疡。脑出血患者由于丘脑下部受到破坏而引起胃部应激性溃疡和出血，早期多感上腹部不适，恶心、呕吐，及时发现通知医生。注意观察呕吐物、分泌物的颜色有无咖啡色胃内容物。必要时使用泮托拉唑等保护胃黏膜的药物。②再出血。术后血压波动大或急剧增高，是发生在出血的重要原因[3]。密切观察瞳孔意识变化及生命体征的变化，观察引流液的颜色、性质、量。③压疮。给患者翻身1次/2 h，对于肥胖患者利用中单翻身，缓解局部皮肤受压。侧卧位时呈30☒角，达到最小剪切力。保持皮肤清洁、干燥，床铺无渣屑。高热患者出汗多，一定要勤擦身，涂擦淀粉，保持皮肤干燥、舒适。手术患者回病房后认真交接，避免难免压疮的发生，必要时骨突受压部位贴减压贴。加强营养，使用气垫床，做好六勤。④感染。给予翻身、叩背，鼓励患者咳嗽，及时吸痰，防止坠积性肺炎的发生。保持术区敷料清洁、干燥做好基础护理。开窗、通风，减少人员探视，避免交叉感染。⑤便秘。由于患者卧床，肠蠕动减少，会出现大便干燥，鼓励患者多饮水，饭后1～2 h轻轻按摩腹部，增加肠蠕动。应进食粗纤维饮食，必要时使用缓泻剂，勿用力排便，以免颅内压增高，发生再出血。

3.2 恢复期护理

3.2.1 加强功能锻炼患者意识恢复后，应对瘫痪肢体进行运动。患肢各关节的运动，应从大关节到小关节，运动幅度应从小到大，伸屈外展等，不断进行肌肉按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。轻瘫患者易做一些简单的自主运动，并逐渐增加运动量。当肢体出现自主运动后，早期应在床上进行肢体主被动伸展活动，以后可慢慢下床站立、支杖行走等。可使患侧手握一物体进行小关节运动或使健侧手臂进行主动运动，逐渐提高自理能力。

3.2.2 心理护理脑出血多数是突然起病，短时间内从一个正常人变成一个患者，生活自理能力缺陷，常表现为烦躁不安、忧郁、焦虑等情绪，护士应有高度的责任心，经常巡视病房，与患者沟通，了解心理状况，做到多询问、多交谈、多鼓励、多解释，满足患者的生理、心理需求，缓解紧张情绪。