鲁 旭 吴立胜 刘玉海 汪 宏

(安徽医科大学第三附属医院暨合肥市第一人民医院综合微创外科，合肥 230061)

·临床论著·

经腹腹膜前腹腔镜疝修补术治疗腹股沟复发疝

鲁 旭 吴立胜 刘玉海 汪 宏*

(安徽医科大学第三附属医院暨合肥市第一人民医院综合微创外科，合肥 230061)

目的探讨经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy，TAPP)在治疗腹股沟复发疝中的效果。方法回顾性分析我院2010年6月～2013年12月TAPP治疗腹股沟复发疝28例的临床资料。单侧疝25例，双侧疝3例(2例为术中发现)。斜疝13例，直疝15例。结果28例均获成功，无中转手术。手术时间(60±15)min，术中出血量(30±5)ml，术后住院时间(4±1)d。3例术后腹股沟区轻微疼痛不适，口服非甾体止疼药后缓解；4例血清肿，2例自行吸收，2例经多次穿刺抽液后治愈。随访时间1～24个月，平均17个月，其中20例>12个月，均未见复发。结论TAPP治疗腹股沟复发疝避免了传统前入路的解剖复杂性，手术安全、有效。

复发疝； 腹股沟疝； 经腹腹膜前疝修补术

复发性腹股沟疝是较难解决的问题，因腹股沟区解剖结构明显改变和术后组织粘连紧密，传统的前入路手术分离疝囊困难，易出现出血、分离区域不够大等问题导致再次复发。随着腔镜设备的发展和外科技术的成熟，经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)因其特有的优势，在腹股沟疝的修补中逐渐成为首选术式，尤其在复发疝中优势显著。2010年6月～2013年12月，我院采用TAPP治疗腹股沟复发疝28例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，均为男性，年龄36～81岁，平均62.5岁。初次修补术式：单纯后壁修补5例，平片无张力疝修补18例，单纯网塞治疗2例，网塞加平片无张力疝修补3例。术后半年内复发3例，3年内复发17例，5年内复发4例，5年以上复发4例。单侧疝25例，双侧疝3例(单侧疝手术史，1例术前诊断双侧疝，2例为术中发现对侧隐匿疝)。斜疝13例，直疝15例。疝环口>4 cm 8例，<4 cm 20例。疝内容物均为小肠及大网膜，无嵌顿。21例肥胖(体重指数32±4.5)，16例有慢性支气管炎史。2例有前列腺手术史，1例阑尾切除术史(切口与腹股沟疝同侧)。

1.2 手术方法[1]

气管插管全身麻醉，平卧位，常规消毒铺巾。在脐上缘做10 mm切口为观察孔，置入10 mm trocar。CO2气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双侧腹直肌外侧缘脐水平为操作孔。进入腹腔后，仔细辨认内环口，确定是斜疝还是直疝，并探查对侧有无隐匿性疝。弧形切开内环口上方腹膜，上下剥离腹膜，尽量拉出疝囊。对于较小的疝囊，复发一般不会粘连过紧，稍作努力即可分离拖回腹腔。对于较大、时间较久的疝，远端紧密粘连难以分离，适度分离后即可横断旷置。横断疝囊位置应靠近腹膜，能将精索分离后即可结扎，再将近端疝囊游离至腹膜反折以下。如果直疝缺损较大，或者斜疝已破坏了内环，将补片剪一个小口，补片小口包绕精索。分离输精管、精索、腹壁下血管、Cooper韧带、髂血管等，定位危险三角、疼痛三角，以免损伤重要组织。放入合适的补片(强生公司15 cm×10 cm UMN3型补片)，用康派特医用胶将补片固定于耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌外侧缘、髂耻束，铺平，关闭腹膜。

2 结果

28例TAPP均获得成功。手术时间(60±15)min，术中出血量(30±5)ml，术后住院时间(4±1)d。3例术后腹股沟区轻微疼痛不适，口服非甾体止疼药后症状缓解。4例血清肿，其中2例自行吸收，2例分别经3次和5次穿刺抽液后治愈。随访时间1～24个月，平均17个月，其中20例>12个月，未见复发及长期腹股沟区慢性疼痛等并发症。

3 讨论

3.1 腹股沟疝复发的原因及分类

腹股沟疝的复发，最根本原因均为肌耻骨孔未能得到有效的修复[2]。McVay等传统疝修补术只对腹股沟管的前壁和后壁加强而不修补腹横层，可以说是以新的解剖异常代替原有的解剖异常。无张力修补术往往因补片相对过小和网塞的位置不确切而导致修补不充分引起复发。上述原因所致的新疝均为真性复发疝。此外，因传统修补术的局限性，可能有隐匿疝遗留，称为假性复发疝。本组28例中，真性复发疝占75%(21/28)，假性复发疝占25%(7/28，含仅有的3例双侧疝和2例前列腺术史患者，另2例前次手术成功，仅为单纯的新发疝)。3例双侧疝对侧均为前次手术遗留的隐匿疝，2例前列腺手术史患者可能因前列腺手术造成组织粘连，耻骨膀胱间隙内侧未暴露完全，补片未能覆盖整个耻骨结节，向外侧移位造成补片相对过小导致复发。患者自身高龄和腹壁薄弱也是复发的诱因。本组28例平均年龄62.5岁，且有21例肥胖，16例有慢性支气管炎史。

3.2 腹股沟疝复发的解剖特点

患者行腹股沟疝前入路手术复发后，腹股沟管结构发生明显变化，解剖关系不清晰，而且再次形成的缺损面积往往较大，腹壁薄弱，使前入路手术修补时很容易损伤精索，引起阴囊血肿、疼痛等并发症，加大再次复发的机率。其中真性复发的患者因肌耻骨孔部分被网片网塞等覆盖，虽然实际缺损较大，但疝环口反而相对较小，形成外小内大的烧瓶样缺损，此类患者往往疝复发后内容物较难回纳，易出现嵌顿。此外，患者因行无张力疝修补后腹股沟区和内环口因初次手术补片覆盖，术后机体的机化修复，术中见到时多数都已呈冰冻样粘连，没有明显的界限，前入路修补时强行分离解剖非常困难且易造成出血。

3.3 TAPP治疗腹股沟复发疝的优势

TAPP比传统的前入路修补在治疗复发疝上有明显的优势[3～6]，已有循证研究表明TAPP术后疼痛及复发率均优于开放性手术[7,8]。首先，可以用足够大的疝修补材料覆盖整个肌耻骨孔，使该区域薄弱的腹横筋膜得到加强，且补片位于肌耻骨孔内侧，符合压力学原理，能对肌耻骨孔提供长期有效的保护[2,9]。其次，TAPP不通过腹股沟区域，大大降低精索损伤的机率。再次，对于腹股沟复发疝，传统前入路修补因初次术后解剖层次不清，手术难度大，腹壁薄弱范围较广，再次复发几率较大。相比TAPP，传统前入路手术往往需取出复发疝的补片，在实际中操作困难。TAPP避开了粘连紧密的腹股沟区，直接在腹膜前间隙进行修补，此间隙因有腹膜前脂肪，结构疏松，基本不受初次手术后粘连的影响，手术难度明显降低。最后，TAPP在直视下操作，可以发现对侧隐匿疝，再次因隐匿疝遗留而造成复发的机率大大降低。

3.4 TAPP治疗腹股沟复发疝的技术要点

3.4.1 疝囊的分离及处理 对于复发疝疝囊的分离可能是与初发疝区别最多的地方，也是复发疝的手术难点。复发疝由于前次手术形成的粘连和植入的补片及网塞，使解剖结构完全不同于初发疝。疝囊因粘连往往不能够完全分离出来，而且包括疝环口的腹膜在内，在分离时很容易出现腹膜破裂。关键是首先找出疝囊与精索结构的界限，在明确两者的界限后适度分离。对于较小的疝囊，一般不会粘连过紧，稍作努力即可分离拖回腹腔。对于较大、时间较久的疝，远端紧密粘连难以分离，适度分离后即可横断旷置，不用担心损伤精索。横断疝囊位置应靠近腹膜，能将精索分离后即可结扎，再将近端疝囊游离至腹膜反折以下。复发疝组织粘连紧密，所以疝囊横断后产生血清肿的可能相比初发疝小。本组术后血清肿14.3%(4/28)，可能是因复发疝组织粘连紧密，分离时反复牵拉损伤所致，此外，旷置的远端疝囊的确有增加血清肿的趋势。

在TAPP治疗复发疝过程中，横断疝囊后再分离会遇到有时两边的腹膜瓣不够覆盖补片的情况，考虑可能因再次手术紧密粘连使腹膜本身挛缩，以及分离时破损消耗所致。后期我们体会，对于疝囊不大的复发疝，可以直接横贯疝环口剪开腹膜，再分别向两边分离。原本的疝囊被一分为二至两侧的腹膜瓣上，分离难度相对降低，而且边缘的疝囊组织在放置补片后刚好弥补了腹膜瓣本身挛缩缺损。这么做即使刚开始分离粘连紧密的疝囊部分破损，也不会影响到后期两侧粘连相对较轻的腹膜瓣的完整性，分离后腹膜瓣可以充分覆盖整张补片。

3.4.2 补片的处理及固定 复发疝补片处理主要分为旧补片及网塞的处理和新补片的放置。分离的范围足够而且补片足够大，覆盖整个肌耻骨孔是对于任何一种疝处理的前提[6]。复发疝因初期手术的补片已加强了腹股沟区，此时内侧就变得相对薄弱，因而耻骨膀胱间隙需暴露完整，使补片完全覆盖住整个肌耻骨孔区域。尤其在有前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙内侧因手术粘连分离困难，术中应尽可能分开将补片放置到位，减少复发可能。对于旧补片的处理，由于其在腹股沟区，靠近腹壁前方，即使粘连严重，但TAPP修补在腹膜前间隙，偏后方，两者的影响并不是非常大，完全可以保留，同新的补片形成两道防线，减小再次复发可能。与平片不同，网塞虽然是直接接触腹膜的，即使粘连严重，但是它是初发疝填补疝环的重要部分，不可去除。TAPP术中可见大多真性新发疝，补片和网塞往往是疝囊壁的一部分，因此不能去除，以免扩大缺损。对于TAPP补片是否固定尚有争议[10～12]，目前多数学者建议使用钉合法，但术后常并发腹股沟区慢性疼痛[3,5,6]。对于初次疝的腔镜治疗，我们一般不固定，效果尚可[13]。但对于复发疝，考虑TAPP强调新的补片足够大，且放置平整，固定补片可以减少补片移位和卷曲的可能，而且方便术中腹膜瓣缝合。本组28例均用医用胶固定补片，非钉合，因有研究表明医用胶固定术后的慢性疼痛率小于钉合固定[14]。本组28例中仅3例术后腹股沟区轻微疼痛不适，口服非甾体止疼药后症状即缓解，未转为长期慢性疼痛。

综上所述，TAPP治疗腹股沟复发疝，避免了前入路的解剖复杂性，安全，有效，可行，短期内未见明显复发，但本组例数不多，随访时间较短，还需进一步深入研究。

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13 鲁 旭，吴立胜，汪 宏.成人腹腔镜腹股沟疝修补术131例.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013，7(5)：52-54.

14 黄圣旺，邓玉娟，吴 伟，等.医用胶应用于腔镜下腹股沟复发疝修补术.中国微创外科杂志，2013,13(2):191-192.

(修回日期：2014-03-06)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalExperienceofTransabdominalPreperitonealInguinalHerniorrhaphyforRecurrentInguinalHernia

LuXu,WuLisheng,LiuYuhai,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,No.3HospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

ObjectiveTo explore the effect of transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy (TAPP) on the treatment of recurrent inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 28 cases of recurrent inguinal hernias treated by TAPP from June 2010 to December 2013 in our hospital were analyzed retrospectively. It included 25 cases of unilateral hernia and 3 cases of bilateral hernia (including 2 cases found during the surgery); 13 cases of indirect hernia and 15 cases of direct hernia.ResultsAll 28 cases of TAPP were completed successfully. The operative time was (60±15) min, the intraoperative blood loss was (30±5) ml and the length of postoperative hospital stay was (4±1) d. Three patients had slight inguinal pain and relieved after taking non-steroidal anti-inflammatory drugs orally; 4 patients had scrotal seroma, which were absorbed in 2 cases and cured by repeated paracentesis. All the cases were followed up for 1-24 months (average, 17 months), among which 20 cases were followed up for more than 12 months. No recurrence was found.ConclusionTAPP is safe and effective for recurrent hernia, and free from separating complicated tissue adhesion required by traditional open surgery.

Recurrent hernia; Inguinal hernia; Transabdominal preperitoneal(TAPP)

R656.2+1

：A

：1009-6604(2014)04-0331-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.013

2013-12-25)

*通讯作者，E-mail：whsurgery1958@163.com