佟 昕 谢艳敏

(辽宁省肿瘤医院手术室，沈阳 110042)

·护理园地·

腹腔镜直肠癌手术的术中配合

佟 昕 谢艳敏*

(辽宁省肿瘤医院手术室，沈阳 110042)

1991年Jacobs等[1]首次成功施行腹腔镜结直肠手术。目前，腹腔镜直肠癌手术在我国已经广泛开展，我院2012年1～10月完成腹腔镜直肠癌手术167例，取得满意效果，现将手术配合体会介绍如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组167例，男89例，女78例。年龄37～86岁，平均58岁。主要症状以便血、便频为主，并有里急后重及大便不净感。入院后完善相关检查，行胸腹CT、盆腔MRI及内镜病理检查。肿瘤直径2～7 cm，平均3.8 cm；浸润深度T3(未浸出浆膜或外膜)以内；距肛缘1～12 cm,平均7 cm。术前病理明确诊断为直肠腺癌，由于取材原因分化程度未全部标明。

1.2 手术方法

1.2.1 前切除术 气管插管全身麻醉。腹会阴常规消毒铺巾,人字位，头低腿高，右侧倾斜位。于脐部右侧缘取弧形1 cm切口，经白线入腹，直接置入12 mm trocar，置入腹腔镜观察腹腔,探查腹腔内病变，在脐与左、右骼前上嵴连线1/3处,左、右腹直肌外缘近平脐处,分别置入4个trocar,置入超声刀、肠抓钳等器械。于肠系膜下动脉根部1.5 cm处结扎肠系膜下动脉，并在同一水平处离断肠系膜下静脉，进入左Tolts间隙，暴露左输尿管，向下按TME原则游离直肠，于肿瘤下极2～3 cm切断肠管。延长脐右弧形切口为腹正中切口，长6～8 mm(根据肿瘤大小),取出游离的直肠远端，体外离断近端肠管，并置入抵钉帽，送回乙状结肠近端，在体内应用吻合器行结肠、直肠端端吻合。吻合口漏出现风险较大的患者(如吻合口位置过低、肠管血运较差或术前放疗患者)行回肠预防性双腔造瘘术。

1.2.2 Miles术 气管插管全身麻醉。截石位，头低腿高，右侧倾斜。于脐部右侧缘做弧形1 cm切口，经白线入腹，直接置入12 mm trocar，置入腹腔镜观察腹腔,探查腹腔内病变，于脐与左、右骼前上嵴连线处1/3处,置入2个trocar，右腹直肌外缘近平脐处,置入1个trocar,左侧腹直肌平脐下约2 cm置入1个trocar(此位置可作为人工肛门)，置入超声刀、肠抓钳等器械。腹部手术过程同前切除术，直肠游离更加充分，需要达骶前盆底肌,左上trocar切口扩大后拖出乙状结肠,在体外切断行肠造瘘。会阴部按常规手术行肛门直肠切除术, 将直肠从会阴部取出。用灭菌蒸馏水冲洗盆腔,在会阴部放置引流管1根,盆底填塞油纱卷，缝合会阴创面，油纱二期取出。

1.3 护理方法

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前访视 患者因患肿瘤疾病且对腹腔镜手术缺乏了解，易产生紧张、焦虑情绪。手术室护士术前1天阅读病历，了解病情和术前用药，到病房探视患者，向患者介绍该手术的情况。告知患者术日晨排空大小便，勿化妆，取掉饰物及义齿，严格遵守禁食、禁饮的时间。在接送过程中，按要求的体位卧床，防止坠床，如有不适及时与护士沟通。介绍手术室环境，介绍麻醉配合方法及术中仪器设备使用须知，使患者对手术有一定的认识，消除其不良情绪，增强对手术的信心。

1.3.1.2 器械准备 除开腹手术器械，腹腔镜的主要器械包括：腹腔镜(常规用30°前斜视镜)，超声刀，单极电铲，LigaSure,能量平台，血管夹钳，可吸收血管夹，trocar(2个12 mm，3个5 mm)，抓钳，镜下持针器，切口保护套。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 手术开始前 患者进入手术室，核对基本情况无误，巡回护士首选给患者建立静脉通道，多选取右下肢或左上肢。麻醉满意后摆体位，前切除术摆人字位，两腿适当分开，Miles术摆截石位，但腿支架尽量放低，高度不超过30 cm，将小腿平行托起，以利于下肢静脉回流，并避免髋关节过度外展外旋而致神经过度牵拉和损伤。此后器械护士和巡回护士共同清点器械：包括清点普外器械，腹腔镜器械，核对数量及完整性。之后，器械护士为医生准备消毒用品，下尿管，铺单(我们的经验为留出1个腿套做器械袋，臀部下方垫四层中单，一侧小腿腿套，另一侧小腿铺小单，两腿各铺一层中单，脐上铺一层中单，再铺3个小单围出手术区域，4把布巾钳固定，铺万能单，万能单铺好后再在左腿加盖一层中单，将器械袋固定于该中单上)。与此同时，巡回护士协助医生穿衣，打开腹腔镜、超声刀等各种主机电源，准备烫镜所需开水，连接好吸引器、冲洗瓶，连接好腹腔镜，对好白平衡，调试好超声刀、LigaSure等设备，气腹机CO2气压调至12～15 mm Hg，并进行电视摄像系统的调试，保持清晰图像，便于操作，并准备手术录像。准备就绪，手术开始。

1.3.2.2 手术进行中 巡回护士根据术者要求进行灯光、电刀、能量平台的调试，准备相应物品、器械(血管夹、镜下切割闭合器、吻合器)。Miles术准备小台时需要再次清点纱布。器械护士配合医生进行消毒皮肤，我院直肠癌手术在脐右做长约1 cm弧形切口进镜，暴露脐部白线，大圆针七号线1～2针缝白线做牵引，12 mm trocar打通腹膜，连接CO2管，给气腹，杯盛热水烫镜头，碘伏纱布擦镜头，进腹探查。腹腔镜辅助下置入另外4个trocar(术者右手主操作孔12 mm，其余5 mm，具体位置同前述)。此时巡回护士进行体位调节，根据术者要求，一般将前切除术与Miles术均调至头低脚高，右侧倾斜位。在手术进行的过程中，器械护士需要集中精力，配合好手术，根据术者和助手的需要递上超声刀、LigaSure、单极电铲等，根据需要剪1/3纱布，协助术者将其送入腹腔；选择适当时机烫镜、擦拭镜头。直肠癌手术的关键血管为肠系膜下动静脉，用Hem-o-lok或柯惠血管夹进行离断血管，在适当的时候调整好血管夹的方向交给术者。充分游离肠管，进行扩肛冲洗后，用闭合器离断病灶远端，闭合器钉仓的颜色根据闭合组织厚度而有所不同，根据术者的选择放置闭合器钉仓。巡回护士进行开腹准备，停气腹、对无影灯及调节患者体位。吸引器吸出余气，消毒，刀片开皮，电刀开腹，皮钩牵引上切口保护器，卵圆钳和大镊子提出标本，游离病灶近端肠系膜，上荷包钳和钳子，建立有菌区，小刀切断移除病灶，上直针，上吻合器抵钉帽。重建气腹，镜下吻合器吻合肠管。Miles术：闭合器离断病灶近端后分组，一组行乙状结肠造瘘，另一组从肛门用电刀向内游离，直至将病灶及肛门一同移除。

1.3.2.3 手术结束 器械护士和巡回护士共同清点器械、纱布，器械护士收拾、洗涮器械，腹腔镜、超声刀等器械注意不要磕碰，一次性器械物品立即扔掉、拒绝再次消毒利用；巡回护士将实时刻录光盘结定，处理患者，将患者推入苏醒室。

1.3.3 术后护理 患者在苏醒室恢复自主呼吸后，麻醉师将气管插管拔除，将患者送回外科病房。回病房后进行术后的恢复护理，主要包括：生命体征的监护、吸氧、叩背以加强患者排痰，多翻身防止褥疮及肠粘连，抗栓泵治疗预防下肢静脉血栓，监测中心静脉压以指导术后补液量等等。

2 结果

167例无中转开腹，术中无副损伤，术后均安返病房。高位前切除术45例，低位前切除术64例，超低位前切除术21例，Miles术37例。手术时间90～180 min，平均125 min。出血量20～150 ml,平均60 ml。术后恢复良好，21例超低位前切除中15例行预防性回肠双腔造瘘，余6例有2例发生吻合口漏，经保守治疗后痊愈。术后病理：高分化腺癌56例，中分化腺癌81例，低分化及未分化腺癌30例，其中19例伴黏液腺癌。

3 讨论

团队配合在腹腔镜手术中非常重要，护理配合必不可少。充分完善的术前准备，详细掌握各器械、设备的使用尤为关键，不仅能够缩短手术时间，还能够增加手术成功率。尤其对于直肠癌手术而言，属于有菌手术，在严格掌握无瘤术的同时，还要严格遵循无菌术，对护士的配合要求更高。

巡回护士和器械护士在手术前的准备工作要充分，各种仪器、设备的认真调试，CO2气体是否充分，避免手术进行中气体耗尽，保证手术的安全顺利进行。在准备设备时需要着重指出的是，腹腔镜的连接，连接腹腔镜需要器械护士和巡回护士共同完成，常见的腹腔镜有0°前视镜及30°前斜视镜，镜身的导光软管避免过度扭转而受损害，在行单、双孔腹腔镜手术时可能应用四方向腹腔镜,其前端为可以弯曲100°纤维镜头，极怕磕碰，需要特别注意[2]。放置腹腔镜时需要自然盘放，镜面不能碰撞受压。其他腹腔镜器械同样需要精心护理，术后各腔镜器械要严格按照清洗原则进行，可拆卸的部件要拆开清洗，高压水枪冲洗腔道，擦干后送与供应室进行进一步消毒、备用。

此外，器械护士在术中需要集中精力观察手术每一个步骤，积极配合术者完成手术，需要注意一些技巧。术中常常用到1/3纱布，而较小的纱布在体内容易被肠管隐藏，要提醒术者不要遗漏纱布，纱布的清点要认真、谨慎，以免有误差。腹腔镜通过trocar进入腹腔时最容易污染镜头，因为trocar置入后，由于高腹压，器械进出造成气体反流带出组织及血渍，镜头接触污染的防漏气阀门造成镜头污染。因此，在每次镜头置入前需要注意trocar阀门，如有污渍用干净纱布清理。腹腔镜手术中镜头不清晰的原因主要是镜头起雾和镜头污染。镜头与身体的温差导致镜体进入腹腔后会在镜头上形成水雾，用70 ℃热水浸泡有助于预防镜头起雾。尽量在术者操作的间歇期进行镜头的浸泡、擦拭，以保持视频画面清晰、稳定。直肠癌手术中最主要的血管为肠系膜下动静脉，在上血管夹的时候注意血管夹的方向，Hem-o-lok血管夹的钩在下方朝向上方，交给术者时候尽可能将血管夹钳前方的弧度朝向需要暴露的一侧，以方便术者观察；柯惠的血管夹没有方向，可任意交给术者。手术过程中患者大部分时间头低脚高，有CO2气腹，腹腔压力较大，如出现腹腔压力不升时，不可盲目加大流量，查找套管针是否阻塞，是否有trocar漏气现象[3]。巡回护士注意监测患者生命体征，血氧下降、气道压增高时考虑调节患者体位或降低气腹压力。手术完成后立即将患者体位恢复平卧位，减少下肢静脉血栓及腘窝神经损伤，术中双下肢缠弹力绷带或穿弹力袜，能减少神经损伤及深静脉血栓形成的风险[4]。

再成熟的腹腔镜技术术中出现突发情况也是不可避免的，作为器械护士，在突然大出血或其他突发事件时，切不可慌乱，配合好医生，及时给予医生需要的器械。如需要中转开腹，立即进行开腹的配合。巡回护士需要马上停止气腹，打开无影灯，调节手术体位等等。

随着腹腔镜技术水平的不断进步和设备仪器日新月异的发展，大大增加了腹腔镜手术的成功率，减少了患者的痛苦。规范的操作技术，默契的手术配合是手术成功的关键。术前对腹腔镜设备仪器的充分准备，术中有条不紊的配合，术后对器械的精心护理是腹腔镜手术顺利开展的有力保证。

1 Jacobs M,Verdeja J,Goldstein H.Minimally invasive colon resection (laparoscopic cdectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

2 王永鹏，张庆彤，闫晓菲，等.腹腔镜结直肠癌手术持镜医师的操作技巧和体会.中国微创外科杂志，2011,11(8)：751-753.

3 崔学军，高 威.2例腹腔镜辅助腹部会阴直肠癌切除术的护理配合.中华护理杂志，2007,42(5)：463-464.

4 刘丽娟，曲红莲，赵红丽，等.腹腔镜左半肝切除的手术配合.中国微创外科杂志，2012,12(8)：764-765.

(修回日期：2014-03-13)

(责任编辑：李贺琼)

R472.3

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：1009-6604(2014)06-0574-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.030

2014-01-15)

*通讯作者，E-mail:xieyanmin@163.com