朱文英

(浙江省湖州市长兴县妇幼保健院妇科，长兴 313100)

·经验交流·

腹腔镜治疗输卵管妊娠120例临床分析

朱文英*

(浙江省湖州市长兴县妇幼保健院妇科，长兴 313100)

目的总结腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的经验。方法回顾性分析我院2012年1月～2013年6月120例输卵管妊娠患者应用腹腔镜治疗的临床效果，其中32例行切开取胚术，88例行输卵管切除术。结果手术均获成功，手术时间(32±12)min，其中10例腹腔内出血>800 ml。无并发症发生。4例保留输卵管者术后补充甲氨蝶呤50 mg/m2肌内注射1次，无持续性输卵管妊娠。输卵管妊娠腹腔镜下手术与传统开腹手术相比具有手术时间短、术中出血量少，平均住院时间少、术后恢复快等优点；而腹腔镜下输卵管切除术较切开取胚术具有手术时间短、术中出血少、治愈率高等优点。结论腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠是一种简便有效、安全可靠、术后恢复快的微创治疗方法，是目前治疗输卵管妊娠的主要方法。

腹腔镜； 输卵管妊娠； 疗效分析

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，如果发生破裂出血，救治不及时可危及患者生命。目前腹腔镜手术逐步成为常规治疗异位妊娠的手段。本文回顾性分析我院2012年1月～2013年6月应用腹腔镜治疗输卵管妊娠120例的资料，总结成功的经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组120例，年龄18～45岁，平均27.2岁。有腹痛史95例，停经史110例，停经38～72 d，(48.2±4.5)d，阴道不规则出血75例。合并休克7例，血压65～85/40～60 mm Hg。8例做后穹隆穿刺，其中7例均抽出暗红色不凝血，1例抽出少许淡黄色液体。120例均做盆腔B超，均提示附件区包块，最大直径2.0～7.2 cm，平均3.6 cm，其中22例包块内可见胚囊和胎心搏动。尿妊娠试验均阳性；116例术前查血绒毛膜促性腺激素(β-hCG)，650～13 745 IU/L，(3020±472)IU/L。术前诊断输卵管妊娠，考虑破裂31例，未破裂89例。15例术前输血。

病例选择标准：输卵管妊娠诊断明确，至少符合下列手术指征之一：①考虑合并活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径>3 cm；③血β-hCG>2000 IU/L。

1.2 方法

37例急诊手术，83例择期手术。均全身麻醉。脐轮下缘10 mm切口，CO2气腹压力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔镜。如盆腹腔存在较多积血，先用吸管吸出。在腹腔镜监视下在左、右下腹做第2、3穿刺口，置入器械全面探查，根据病情、输卵管妊娠类型、术前要求决定手术方式。①输卵管切除术：适用于输卵管妊娠合并活胎，或输卵管妊娠破裂破口>1.5 cm，或输卵管峡部、间质部妊娠，或自己要求行输卵管切除患者。用单极电凝沿输卵管系膜外侧游离端切到输卵管距宫角1 cm处，凝断输卵管近宫角处，用塑料袋套出，避免绒毛组织残留。②保留输卵管手术：适用于输卵管壶腹部妊娠未见心管搏动，或破口<1.5 cm或输卵管未破裂者。用单极电凝沿输卵管方向切开输卵管，去除胚胎，用单极或双极电凝充分止血，保留患侧输卵管，术后监测血β-hCG下降情况并对血β-hCG下降缓慢或不下降、降而复升者补充甲氨蝶呤单次化疗(50 mg/m2肌内注射1次)。

2 结果

120例均在腹腔镜下顺利完成手术，行输卵管切除88例，保留输卵管手术32例。其中输卵管妊娠破裂25例，流产型20例，未破裂型75例。输卵管壶腹部妊娠87例，峡部妊娠11例，间质部妊娠6例，伞部妊娠16例。腹腔内出血0～2000 ml，其中10例>800 ml。输卵管周围不同程度粘连45例，行粘连松解术。手术时间(32±12)min，住院时间(4.5±1.5)d，术后8 h拔除导尿管，4～12 h肛门排气，无严重并发症，切口均甲级愈合。4例行保留输卵管手术者因血β-hCG下降缓慢(术后第7天较术后第1天下降<50%)，术后行甲氨蝶呤单次化疗，血β-hCG均于2～6周内降至正常。其余28例保留输卵管手术者血β-hCG术后2～4周降至正常。

3 讨论

输卵管妊娠根据患者停经、腹痛、阴道出血等临床表现及血β-hCG、超声检查可作出初步诊断，但明确诊断妊娠部位和类型仍依靠手术所见。本组术前考虑输卵管妊娠破裂31例，术中发现仅25例为破裂，其余6例为流产型，腹腔内出血较多。后者与破裂型临床表现较为接近，往往容易导致术前判断不够准确。

腹腔镜输卵管妊娠手术具有创伤小、疼痛小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点[1，2]，文献报道[3，4]，腹腔镜下切开取胚术比单纯化学药物治疗住院时间短，且有较高的输卵管复通率、较高的宫内妊娠率及较低的同侧输卵管再次异位妊娠率，更有利于恢复患者的输卵管通畅。本组87.5%(28/32)保留输卵管手术后无需甲氨蝶呤，血β-hCG术后2～4周降至正常，达到治疗目的同时又较好地保留输卵管功能。虽然仍有12.5%(4/32)保留输卵管手术后血β-hCG下降缓慢，需要甲氨蝶呤进一步治疗，但由于已经取出大部分妊娠物，残留的妊娠物活性较差，通过单次甲氨蝶呤治疗均能成功治愈。鉴于输卵管妊娠保守性手术患者存在持续性宫外孕风险，今后也可考虑在腹腔镜手术切开取胚后怀疑有妊娠物残留时同时行病灶部位局部注射甲氨蝶呤(50 mg)。同时，腹腔镜手术完全在封闭的腹腔内进行，避免脏器暴露及手套、纱布等异物对组织的损伤，视野清晰，可以多角度探查，减少误诊、漏诊的发生[5，6]。

以往经验，对于失血性休克患者往往采取开腹手术，可较迅速、有效控制出血，达到治疗的目的。但随着腹腔镜技术的熟练掌握，腹腔镜下急诊抢救患者同样可以达到目的。本组7例休克急诊手术均成功，在输血、输液纠正休克的同时，腹腔镜手术可以快速清理腹腔积血，找到出血部位，迅速给予止血。

因此，腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠是一项简便有效、安全可靠、术后恢复快的微创治疗方法，是目前主要的治疗输卵管妊娠的方法。

1 苑春莉，韩丽英，夏美慧．用腹腔镜治疗宫外孕98例分析及与开腹手术的疗效比较．中国妇幼保健，2007，22(32)：4583-4585．

2 肖建平，刘云清，张家辉．宫外孕的腹腔镜手术治疗临床分析．临床和实验医学杂志，2008，7(7)：124．

3 沈树娜，王 辉，王俊飞.腹腔镜保守性手术与药物治疗输卵管妊娠比较研究.中国内镜杂志，2013，19(9)：971-973.

4 刘伟玲.输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗和化学药物保守治疗疗效对比观察.中国内镜杂志，2011，17(9)：921-923.

5 付 强．妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(6)：299．

6 徐风霞．腹腔镜手术治疗宫外孕79例临床分析．医药论坛杂志，2012，33(8)：91-92．

(修回日期：2014-05-23)

(责任编辑：王惠群)

·书讯·

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：1009-6604(2014)06-0570-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.028

2014-05-04)

*通讯作者，E-mail:1753884226@qq.com