宋雅莉周 红张 瑛

（1 西安交通大学医学院第一附属医院胸外科，陕西 西安 710061；2 西安交通大学医学院第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061）

电视胸腔镜下肺叶切除手术的围手术期护理

宋雅莉1周 红2张 瑛1

（1 西安交通大学医学院第一附属医院胸外科，陕西 西安 710061；2 西安交通大学医学院第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061）

目的探讨胸腔镜肺叶切除术围手术期护理。方法对我院2009年1月至2012年6月为巨大肺大泡、支气管扩张并咯血及Ⅰ、Ⅱa期肺癌患者共109例实施胸腔镜肺叶切除术，并对围手术期护理进行回顾性分析。结果109例患者的手术均获成功，无1例中转开胸手术，无1例并发术后肺不张和肺部感染，术后经精心治疗和护理，均痊愈出院。结论电视胸腔镜手术(VATS)因具有侵袭性小、对呼吸功能影响少、术后疼痛轻微、恢复快、住院期短、创口小而美观、出血少、并发症少、恢复快、粘连轻微、感染的危险小等特点，是理想的手术方式；并通过围术期护理，使患者得到满意的护理，获得最佳手术治疗效果，增加了手术成功率。

胸腔镜；肺叶切除术；围手术期护理

电视胸腔镜手术(VATS)是现代胸腔镜技术与先进的医疗器械完美结合的产物。术中医师利用胸腔镜为患者实施手术，大大提高了手术质量，切口小、出血少、损伤轻、并发症少、术后恢复快且美观不留瘢痕，改变了过去人们对胸科手术损伤大，危险性高的惧怕心理。我院自2009年1月至2012年6月对109例巨大肺大泡、支气管扩张并咯血及Ⅰ、Ⅱa期肺癌患者实施胸腔镜肺叶切除术现将围手术期护理进行回顾性分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组109例11侧肺叶，其中男89例，女20例，年龄42～72岁。有吸烟史12～44年；均有慢性支气管炎病史；合并肺气肿30例，合并高血压5例，合并糖尿病15例，59例有陈旧性肺结核。患者肺大疱均占据胸腔＞50%，69例肺组织压缩90%；胸片或胸CT片可见肺内有一至数个肺大疱存在，提示主要病变即巨大肺大疱发生在右肺60例，左肺30例，双侧均有巨大肺大疱12例。术前呼吸困难4级4例，5级5例。因患者呼吸困难明显，考虑肺大疱破裂可能，未做肺功能测定。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，双腔管气管内插管，健侧单肺通气且卧位。美国史塞克电视胸腔镜，VATS按标准3切口法施术，切口1～1.5 cm，经腋中线第8肋间作第1切口，约1.5 cm，放置胸腔镜套管，此切口作闭式引流，操作口位于腋前线第4或5肋间，3切口呈品字形。在胸腔镜监视下，护理人员与医师密切配合完成手术。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

①术前评估：根据患者护理体检对其健康状况、心肺功能情况、心理状况及对手术的耐受力等进行评估。②术前预备：协助患者做好各项常规化验检查，如肝肾功能、血常规、血糖、电解质、心电图、胸部透视等；调查资料显示，术前吸烟严重的患者在手术后发生肺部并发症的概率较高，约是非吸烟者2～3倍[1]，因此，术前应劝告患者严格戒烟，并做好监督工作，耐心向患者讲解术前戒烟的好处，可以改善氧供，并且可以提高机体分泌物的清除能力。常规备皮；指导练习床上大小便。③心理护理：VATS治疗巨大肺大疱尚未得到广泛应用和推广，患者对手术方式不了解，多数存在惧怕心理，担心手术效果。针对这一心理特点，制定相应护理计划，将VATS基本步骤、优点、适应证、手术效果、术中术后注重事项等，逐一向患者及家属交待清楚，针对患者的心理状况进行心理疏导，取得患者的配合。并向患者及其家属讲解本科近年来类似手术的成功病例，减轻患者的思想压力，提高患者对手术成功的自信心，同时要做好患者家属的健康宣教，为其解决实际问题，减轻其经济负担。④术前指导：帮助患者做好术前准备，比如：练习深呼吸、学习腹式呼吸等，在术前或手术当天鼓励患者通过进行有效的咳嗽、吹气球等做好肺功能的锻炼。在手术前1 d告诉患者当晚8点以后至第2天早晨要禁食、禁饮，注意预防感冒。⑤血糖、血压的监测：本组资料中，4例患者合并糖尿病，5例患者合并高血压，因此，手术前护理人员应每日对患者的血糖、血压进行监测，待其降至正常水平后方可进行手术。

2.2 术后护理

①一般护理：按全麻术后常规护理。②密切观察病情变化：观察呼吸情况，持续心电监护，监测血氧饱和度和呼吸节律、频率、深浅度，持续低流量吸氧。血氧饱和度＜90%时应立即告医师处理。观察有无术后并发症发生，VATS常见并发症有：残肺膨胀不全、漏气延长、胸膜和肺部感染、皮下气肿等，做到早预防、早发现、早治疗。③加强呼吸道的护理：手术后患者全身插管，并且由于术中麻醉药物的吸入以及术后疼痛加剧，会增加呼吸道的分泌物，同时由于患者卧床限制运动，无法将分泌物及时排出，会使其逐渐沉积，进而引起肺部感染。因此，术后应鼓励患者咳嗽，并注意保护手术切口。a.加强患者对排痰预防肺部感染的认识，双手放至患侧的胸部，患者吸气时两手放松，咳嗽时压紧胸部，以减轻患侧胸部由于震动而引发的疼痛。咳嗽时可增加对咽喉部器官的刺激，进而促使痰液排出，对于痰液黏稠的患者可采用高频雾化吸入进行痰液稀释，咽干口渴者可酌情饮少量温开水再进行排痰[2,3]。b.采用“吹气球”或呼吸训练器增加肺部气泡的张力，从而尽快排除胸腔余气。c.术后要对输液滴速及补液量进行严格控制，预防发生肺水肿。④胸腔闭式引流的护理：术后密切观察引流管引流情况并做好详细记录，防止发生胸腔感染。待患者清醒且病情平稳后可采取半卧位，这样对呼吸和引流十分有利。将引流管道固定好，术后每隔15～30 min捏一下引流管，促进凝血块的排出。应注意观察水封瓶内水柱波动情况，必要时可对引流管进行挤压，要按时查看引流液的颜色、性质及量的变化。当引流液在200 mL/h以上并且持续3 h时，要考虑活动性出血的发生，此时要立即报告医师进行处理。在对引流瓶内液体进行更换时必须严格执行无菌操作，防止发生逆行性感染[2]。手术后2～3 d若引流液在50 mL/d以下，并且经胸片检查显示无积气、积液时，可予以拔除，注意查看拔管后患者有无发生呼吸困难及皮下气肿，发现异常及时报告医师处理。⑤指导患者进行功能锻炼：加强患者对术后功能锻炼的认识，可适当进行患侧肩关节及手臂的抬举运动，指导患者做顺时针或逆时针摇手运动，可抬手触摸对侧耳朵，鼓励患者尽早下床活动，以促进呼吸功能的恢复，预防术后肺部感染及下肢静脉血栓的形成。

3 小 结

综上所述，在电视胸腔镜辅助下切除肺叶与传统后外切口肺叶切除相比具有明显优势，不仅手术创伤小、出血少、恢复快，而且术后留置胸腔引流管时间短、术后并发症少、患者身体恢复快，将传统肺叶切除手术的一些缺陷进行了有效避免。在护理工作方面，由于患者疼痛减轻，避免了排痰不畅引发的肺不张，同时使护士的基础护理工作量得到减少，劳动强度得到减轻，增加了护士与患者进行有效沟通的时间，提高了患者对疾病相关知识以及手术过程的了解，使其能够更好地配合手术进行治疗，从而早日恢复健康。

[1] 陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:7.

[2] 韩学德.胸部外科感染[M].北京:科学技术出版社,1993:24.

[3] 余同珍.患者咳嗽技巧的指导[J].中华护理杂志,1997,32(7) :407.

R473.6

B

1671-8194（2014）21-0319-02