万红友 刘 斌 季大国

（江苏省宿迁市中医院普外科，江苏 宿迁 223800）

急性胆源性胰腺炎的诊断与治疗分析

万红友 刘 斌 季大国

（江苏省宿迁市中医院普外科，江苏 宿迁 223800）

目的探讨急性胆源胰腺炎的诊断与治疗。方法对我院2008年9月至2013年9月间收治的38例ABP患者的资料进行回顾性分析。结果2例手术治疗治愈，其他患者均行保守治疗效果满意，2周左右行胆道手术。结论实验室检查及B超、CTCT、MRI影像检查确定诊断，遵循“个体化”治疗原则，提高治愈率，降低并发症。

胆源性胰腺炎；诊断；治疗

急性胰腺炎是临床常见病，引起急性胰腺炎的病因很多，但80%以上与胆道系统疾病和酒精有关，故称之为急性胆源胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）。急性胆源性胰腺炎是因胆道疾病引起胰管梗阻，胰腺黏膜屏障受损致胰液外溢，胰腺组织自我消化诱发的胰腺炎，其中胆石是主要因素，文献报道[1]，40%～80%为胆囊炎、胆石症引起。我国为胆石症多发国家，急性胆源性胰腺炎在我国约占急性胰腺炎总数的2/3以上。根据我院2008年9月至2013年9月收治的38例急性胆源性胰腺炎患者临床资料进行分析，对诊断和治疗总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例。男25例，女13例，年龄38～72岁。患者均有急性胰腺炎临床症状与体症，实验室检查多有白细胞计数升高，血、尿淀粉酶明显升高，血清直接、间接胆红素升高，或伴有谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高；B超、CT、MRI检查报告胰腺明显饱满肿胀，胰腺周围渗出等炎性变，胆囊结石或肿大、肝内、外胆管结石，胆总管扩张（直径＞1.2 cm，正常胆总管直径不超过0.8 cm）。符合中华医学会胰腺学组急性胆源性胰腺炎（ABP）诊断标准[1]。其中胆囊结石10例，胆总管结石28例。

1.2 治疗方法

患者入院后，予采取中西医综合治疗措施，防治休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰腺液体分泌，抗感染及营养支持，预防并发症，加强生命体征检测。具体如下：①禁食、水，胃肠减压，中药胃管注入或灌肠；②积极补充液体、电解质和能量，维持水电解质平衡及循环的稳定，防治休克，改善微循环；③应用杜冷丁、阿托品解痉止痛，禁用吗啡，以免引起oddi括约肌痉挛。年龄大的患者在剧痛是使用亚硝酸异戊酯、亚硝酸甘油等，即可免除oddi括约肌痉挛，同时也改善冠状动脉供血；④H2受体阻滞剂、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、生长抑素善宁等应用抑制胰腺液体分泌；⑤抗生素应用，主要抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染。胰腺急性水肿性期合理使用一定量的抗生素预防感染，急性出血坏死期应用抗生素是必须的，因此抗生素的使用是综合治疗中必不可少的重要环节；⑥患者禁食、高热、炎性渗出，机体分解代谢高，处于负氮平衡及低蛋白血症状态，故需静脉补充电解质，维护足够循环血量，补充足够、均衡全面的全肠外营养（TPN）给予营养支持；⑦严密观察患者生命体征及腹部体征变化，密切实验室检查及影像学动态观察。通过综合治疗，2例患者病情加重，中转手术治疗，术式：胆囊切除+胆总管探查+“T”型管引流+胰周引流术，其余患者病情稳定，治疗效果满意。

2 治疗结果

本组38例患者中，2例重症中转手术治疗，术式：胆囊切除+胆总管探查+“T”型管引流+胰周引流术，36例患者经过保守治疗效果满意，2周左右行胆道手术，均痊愈。

3 讨 论

3.1 病因：急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病引起胰管梗阻，胰腺黏膜屏障受损致胰液外溢，胰腺组织自我消化诱发的胰腺炎。病因有：①胆囊结石、肝内外胆管结石和弹道感染是ABP的主要病因。De Waele等[2]研究了174例急性胆源性胰腺炎的胆道情况发现，胆汁培养最常见的细菌是埃希大肠杆菌，胆道结石和胆道感染往往互为因果，其中胆石是主要因素，文献报道，40%～80%为胆囊炎、胆石症引起，急性胆源性胰腺炎在我国约占急性胰腺炎总数的2/3以上。②解剖方面因素，胰胆管共同通道的存在（共同通道学说）、胆总管和胰管汇合角度、胰管反流、胆囊管汇入胆总管的位置等；③内镜胰胆管造影术（ERCP）及内镜下乳头括约肌切开术（EST），根据美国和欧洲报道，诊断性ERCP后ABP发生率是0.4%～1.5%[3]，EST和治疗性ERCP后ABP的发生率是1.6%～5.4%[4]；④胆道蛔虫病、先天性胆总管扩张症、肝癌合并胆道出血、壶腹癌、十二指肠旁索带、乳头旁憩室等导致急性胰腺炎亦有报道。

3.2 诊断：目前国内外对急性胆源性胰腺炎诊断标准尚无共识[5]。实验室检查及B超、CTCT、MRI影像检查对急性胆源性胰腺炎诊断具有重要意义，白细胞计数升高、淀粉酶升高、胆红素变化及肝功能异常表现，影像检查大多数都有胰腺或者胰管以及胆道系统相应变化，影像结果可以为制定治疗方案提供客观依据。

3.3 治疗：急性胆源性胰腺炎采取保守治疗还是手术治疗尚无定论，主张手术者认为手术治疗能解除胆道及胰腺梗阻，能防止胰腺病变进一步恶化；而保守者认为早期手术增加患者应激性功能代偿，加重全身反应[6]，存在病死率高，并发症多，还有一些病情手术中不能完全解决，如先天性胆总管囊肿、壶腹部狭窄等。根据中华医学会胰腺学组推荐，以胰腺病变为主的则采用非手术治疗，急性胰腺炎伴有胆道梗阻，则选手术治疗，手术原则力求简单有效解除胆道梗阻，术式有胆囊切除+胆管切开取石T管引流、胰腺减压引流、内镜括约肌切开术等。近年来，大多数国内学者认为即便是重症梗阻性胰腺炎，早期非手术治疗也可取得较为满意的治疗效果，病死率与近年文献报道一致。对于胆源性胰腺患者应严密观察患者生命体征及腹部体征变化，动态观察实验室及影像学检查，若治疗过程中出现高热、弥漫性腹膜炎、休克、胰腺出血坏死，应立即考虑手术治疗，不能盲目保守，贻失抢救机会。

因此，急性胆源胰腺炎通过实验室检查及B超、CT、MRI影像检查明确诊断，采取中西医综合治疗措施，解痉、止痛，抗感染、抑制胰腺液体分泌、营养支持，防治休克，改善微循环预防并发症，加强生命体征检测。故笔者认为急性胆源性胰腺炎治疗应遵循“个体化”治疗原则，即根据患者个体情况选择不同治疗方案[7]。

[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2001,2(99):513-515.

[2] De Waele B,Van Nieuwenhove Y,Lauwers S,et al.Biliary tract infection in patients with acute biliary pancreatitis [J].Surg Infect,20 03,4(3):241-246.

[3] Venneman NG,Renooij W,Rehfeld JF,et al.Small gallstones,preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis [J].Hepatology,2005,41(4):738-746.

[4] Sherman S,Hawes RH,Rathgaber SW,et al.Post-ERCP pancreatitis: randomized, prospective study comparing a low- and highosmolality contrast agent[J].Gastrointest Endosc, 1994,40(4):422-427.

[5] 赵玉平,赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):95-96.

[6] 秦仁义,邹声泉.胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].中华外科杂志, 1998,36(3):149-151.

[7] 陈权海,李清佩.急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时间选择[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):26.

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1671-8194（2014）21-0201-02