孙 华，庄少侠，陆国础，刘 洁，袁民宇

临床资料

2009年3月至2012年12月我院呼吸科共收治6例免疫功能正常的原发性肺隐球菌病患者，男2例，女4例；年龄41～64岁，平均（50±9）岁。确诊前：3例先后被误诊肺炎、肺结核2～3个月；1例误诊肺炎、肺脓肿3个月；2例误诊肺癌1～3个月。

临床症状：6例患者均有咳嗽（多为干咳），2例痰血，2例胸痛，无发热、气喘，无大咯血。影像学表现缺乏特异性：表现为斑片影3例、结节影2例、团块及空洞影1例，病灶大多位于胸膜下；累及单侧肺、下肺者较多见：右侧3例、左侧1例、双侧2例；上肺2例、下肺4例。

实验室检查：患者血尿粪常规、生化检查、免疫功能等均无明显异常。真菌葡聚糖试验（G试验）阴性，1例结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验阳性。6例患者中4例测定了血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验，结果均为阳性，滴度分别为：1∶20、1∶40、1∶320和1∶640。

诊断和治疗：2009年3月，本院首例原发性肺隐球菌病患者经开胸肺活检确诊；1例通过经皮肺穿刺活检病理检查确诊；2例通过经皮肺穿刺病理检查同时隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验强阳性确诊（滴度分别为1∶320和1∶640）；2例通过隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性（滴度分别为1∶20和1∶40）而拟诊，氟康唑抗真菌疗效显著而验证。6例患者中开胸切除病灶的第1例患者术后氟康唑巩固治疗3个月（0.4 g／d）；4例氟康唑治疗（0.4 g／d）疗程6个月；1例肺部出现空洞患者疗程12个月，6例均临床治愈，未发生明显的药物不良反应。

讨 论

肺隐球菌病是由隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病，可侵犯中枢神经系统和肺，也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他器官，以隐球菌脑膜炎最常见，占隐球菌病的80%以上［1］。原发性肺隐球菌病是指隐球菌仅侵犯免疫功能正常者的肺脏或首先累及肺脏在确诊隐球菌病时病变只限于肺脏者［2］。隐球菌致病者主要是新型隐球菌，系条件致病性真菌，该菌在自然界广泛存在，特别是鸽粪或为鸽粪污染的土壤中。新型隐球菌的孢子经呼吸道吸入人体，在组织中被宽厚的荚膜所包裹，出芽增殖，不形成菌丝。既往研究认为，健康人群对真菌具有较强的抵抗力，免疫抑制者是隐球菌病的高危人群［3］。但国内外研究报道，50%肺隐球菌病患者为免疫功能正常的宿主［2，4］。本组患者均无明显免疫抑制和鸽子接触史等明确诱因。

原发性肺隐球菌病临床表现多样，缺乏特异性，多为亚急性、慢性起病，偶可为急性起病。健康无基础病的患者常症状轻微，如稍有咳嗽，偶发低热，乏力，有的甚至无任何症状，因体检等意外发现，少数呈急性肺炎表现，高热、气急、低氧血症，多见于AIDS患者。原发性肺隐球菌病影像学有下列表现：①孤立性块影；②单发或多发结节影；③单发或多发性斑片状浸润影，约10%患者有空洞形成；④弥漫性粟粒影；⑤间质性肺炎型。后2型常见于免疫功能低下者，而免疫功能正常者多表现为孤立性块影、单发或多发结节影及斑片影［1－3，5］。本组原发性肺隐球菌病影像学表现主要为多发结节和斑块影，2例有空洞，无胸膜凹陷征，无胸腔积液，与国内外文献报道基本一致。

原发性肺隐球菌病的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理4部分组成［1］。原发性肺隐球菌病的症状、体征、胸部CT、全身PET－CT表现均无特异性改变，免疫功能正常的原发性肺隐球菌病患者病理改变主要为肉芽肿型病变，PET－CT检查肺部病灶为高代谢表现，常误诊为肺癌［3］，本组2例患者误诊为肺癌。微生物学检测：新型隐球菌可以寄居于正常人群，故痰液、甚至支气管灌洗液培养阳性者仍需加以分析判断排除定植，确诊主要依据组织病理检查和血液及无菌腔液（胸腔积液、脑脊液）隐球菌直接镜检和培养阳性。手术、经皮肺穿刺、经支气管镜活检等是组织病理诊断的主要手段，经皮肺穿刺简单易行、创伤小，不失为明确诊断的首选方法［3］，尤其位于近胸膜处或两肺多发病灶，为经皮肺穿刺的强烈指征。本组4例经病理诊断的患者中3例系经皮肺穿刺确诊。荚膜多糖体抗原的血液乳胶凝集试验是一种简便、快速、灵敏、特异性强的早期诊断的主要手段［1］，灵敏度90.9%，特异度100%［3］。而支气管肺泡灌洗液（BALF）的隐球菌抗原检测意义更为重大，滴度＞1∶8即为阳性，诊断肺隐球菌病的灵敏度可达100%，特异度也高达98%［6］。本组4例患者测定了血液乳胶凝集试验均为阳性，其中2例取代了病理检查，经抗隐球菌治疗取得显效。

2010美国感染病学会最新的隐球菌感染诊治指南［7］推荐，对于免疫缺陷患者，无症状或症状轻至中度患者，首选氟康唑至少400 mg／d（6 mg·kg－1·d－1）口服，治疗6～12个月，也可选用伊曲康唑治疗。重症、怀疑或已证实为中枢神经感染者，则按隐球菌脑膜炎治疗。对于免疫功能正常患者，若是隐球菌定植者可观察随访；无症状或轻微症状者，可口服氟康唑400 mg／d治疗3～6个月；症状轻、中度患者，首选口服氟康唑400 mg／d，治疗6～12个月，也可选择伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑。重症或合并中枢神经感染者按隐球菌脑膜炎治疗。无论患者免疫功能正常与否，如抗真菌治疗足够疗程后，症状、影像学表现无改善，有必要行手术治疗。对于不易与肺部其他疾病相鉴别，尤其不能排除肺癌者，亦应考虑手术治疗。鉴于术后部分患者复发或出现隐球菌性脑膜炎而死亡，因此，建议术后行全身抗真菌治疗，且给予足够的药物剂量和疗程。

原发性肺隐球菌病确诊并不多见，时常误诊为其他疾病，值得注意的是在临床诊疗过程中要想到该病。对于拟诊肺炎、肺结核而治疗无效者需排除原发性肺隐球菌病可能；拟诊肺癌而无病理依据，即使PET－CT提示肺部病灶SUV值增高，因原发性肺隐球菌病亦可表现高代谢状态，所以也要注意排除原发性肺隐球菌病可能。原发性肺隐球菌病主要依据经皮肺穿刺或手术病理检查而确诊，而隐球菌荚膜多糖体抗原乳胶凝集试验具有重要诊断价值。原发性肺隐球菌病的治疗：氟康唑疗效显著，但肺部阴影吸收较为缓慢，剂量和疗程要充足（400 mg／d，6～12个月），不应随意减量和缩短疗程。

［1］ 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学（肺真菌病）［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2011：918－934.

［2］ Hung MS，Tsai YH，Lee CH，et al.Pulmonary cryptococcosis：Clinical，adiographical and serological markers of dissemination［J］.Respirology，2008，13（2）：247－251.

［3］ 罗家友，华锋，崔恩海，等.15例肺隐球菌病诊治分析［J］.中国医师杂志，2011，13（11）：1518－1521.

［4］ Vilchez RA，Linden P，Lacomis J，et al.Acute respiratory failure essociated with Pulmonary cryptococoosisin non－aids patients［J］.Chest，2001，119（6）：1865－1869.

［5］ 褚海青，李惠萍，何国钧.肺隐球菌病19例临床分析［J］.中华内科杂志，2003，42（9）：650－651.

［6］ 黄慧.北京青年呼吸学者沙龙2012年第三次活动纪要［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：640.

［7］ Perfect JR，Dismukes WE，Dromer F，et al.Clinical practise guidelines for the management of cryptococcal disease：2010 update by the infectious diseases society of america［J］.Clin Infect Dis，2010，50（3）：291－322.