白凤芝，王亚芬，庞丽敏

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者男性，81岁，因摔倒后左髋部疼痛伴活动受限3小时，于2012年1月27日门诊以“左股骨颈骨折”入院。入院时体温36.5℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压160/90 mmHg。既往病史：脑供血不足病史、黄疸型肝炎病史、高血压病史，无药物过敏史。入院时血常规、肝功能检查无异常。2012年1月30日在连续硬膜外麻醉下行髋关节双杯置换术，术后给予抗炎、营养神经、改善循环等药物治疗。2月11日复查肝功能，ALT 72 IU/L、AST 70 IU/L、TP 65.3 g/L、ALB 27.5 g/L、GLB 37.8 g/L、A/G 0.7、GGT 64IU/L、PALB 109.00 mg/L、GLDH 12U/L。肝功能异常，给予保肝、降酶及营养支持等药物治疗。2月17日患者切口愈合良好，拆线。患者自述右侧肝区疼痛，出现双下肢轻度水肿。2月18日复查肝功能，ALT 57IU/L、AST 36IU/L、TP 71.0g/L、ALB 29.0 g/L、GLB 42.0 g/L、A/G 0.7、ALP 122 IU/L、GGT 80 IU/L、PALB 112.00 mg/L、GLDH 10 U/L。2月19日心脏彩超：主动脉硬化，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣中度关闭不全，左室收缩功能测值正常、舒张功能测值减低，心包腔见4.1 mm积液。消化系统彩超：下腹肠间可见积液，较大前后径2.0 cm，透声尚可。双侧胸腔肋膈角可见积液，较大前后径分别为：左侧1.6 cm，右侧0.98 cm。请消化内科会诊，建议给予人血白蛋白10 g静脉滴注。2月19日20时40分，给予静脉滴注人血白蛋白注射液10 g(批号：s10960037,哈尔滨派斯菲科生物制药股份有限公司)。21时许，静脉滴注人血白蛋白约30 ml，患者突然寒颤、高热、胸闷、烦躁、呼吸困难，继而发生抽搐。立即停止人血白蛋白，并更换输液器，静脉滴注生理盐水。查体：体温39.0℃、脉搏140次/分、呼吸28次/分、血压243/140 mmHg，患者意识清楚、面色苍白、口周发绀、呼吸急促、四肢末梢发凉并抽动。送入骨科ICU，给予吸氧，心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测，床旁心电图示窦性心动过速(145次/分)，地塞米松10 mg静脉注射，异丙嗪25 mg肌肉注射，安定5 mg肌肉注射，呋塞米20 mg静脉注射，0.9%氯化钠250 ml、硝普钠25 mg静脉滴注(滴速6滴/分)等对症治疗后上述症状逐渐减轻。20日3时，体温38.0℃、心率96次/分、呼吸20次/分、血压182/102 mmHg，给予安痛定3 ml肌肉注射。6时，体温37.5℃、呼吸20次/分、心率90次/分、血压178/100 mmHg。10时，患者病情平稳，无不适感觉，体温37.0℃、心率88次/分、呼吸18次/分、血压170/100 mmHg，继续在院观察。2月22日，患者一般状态好，体温36.7℃、脉搏84次/分、呼吸16次/分、血压160/94 mmHg，患者出院。

2 讨论

人血白蛋白是从乙肝疫苗免疫的健康人血浆中分离提取，经60℃10 h灭活肝炎病毒后制成，属于生物制剂，临床应用较多，虽说明书提示使用本品一般不会产生不良反应，但有统计资料表明，输注人血白蛋白后变态反应发生率为0.11%，总发生率为0.47%-1.58%[1]。

该患者输注人血白蛋白20分钟后突然出现寒颤、高热、胸闷、烦躁、呼吸困难及抽搐等症状，输注人血白蛋白时未用其他药物，经对症治疗后好转，上述症状可能是人血白蛋白引起的过敏样反应和热源样反应，相关报道多见。热源样反应主要由于输注的人血白蛋白内含有致热源引起，也有文献[2]报道高龄患者输注人血白蛋白易发生发热反应。过敏样反应因人血白蛋白是生物制剂、或其内含有杂质，对于高度敏感的部分患者,可能诱发严重反应。

该患者输入人血白蛋白约30ml时除上述不良反应外，同时出现窦性心动过速(心率145次/分)，笔者查阅相关文献报道少见。何伟珍等[3]曾报道过81岁肺癌患者输入人血白蛋白致心律失常(频发室性早搏三联律)的病例，并认为心律失常可能是异体蛋白所致心脏荨麻疹的特殊过敏类型，该患者不能排除此因素。另外，该患者有高血压病史及心脏瓣膜中度关闭不全，是人血白蛋白使用禁忌症。且人血白蛋白是作用较强的胶体扩容剂，每输注10 g，1 h可吸收水分174 ml或2-5 h有300-800 ml水分进入血循环内[4]。虽文献报道，输注人血白蛋白时速度以不超过2 ml/min为宜，尤其在前15 min速度要缓慢，以后逐渐增加至上述速度[5]，但对于原有心脏疾患、高血压病史的老年患者，心肌的代偿机制明显减低，若给予一个负荷诱因，容易导致心脏不良反应发生，其输液速度更应缓慢，并要密切观察病情变化。故笔者认为该患者心律失常的发生可能是多种原因共同导致的结果。

现在各大医院都规定人血白蛋白的应用标准为血清白蛋白必须小于25 g/L。根据美国UHC治疗指南的推荐，人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(<15 g/L)的危重患者，若血清白蛋白水平在15-20 g/L，视患者具体情况而定[6]。该患者肝功能轻度异常、ALB降低，主要是由于手术创伤后，分解代谢增强，患者进食减少，非蛋白质热卡和蛋白质合成的底物氨基酸摄入不足所致。通过1周肠外营养液的供给，肝功能异常明显好转，ALB也由27.5 g/L上升至29.0 g/L，说明肠外营养支持治疗有效，可通过临床药师的参与，为患者制定个体化的营养处方，来改善患者的营养不良。

随着人血白蛋白在临床应用的增加，不良反应的报道也逐渐增多,减少和降低人血白蛋白的不良反应发生率，首先是提高药品质量；其次是确定药品的临床适应症，排除不合理用药；再次是严格执行操作原则，密切观察病情变化，发现患者对药物产生任何反应，应立即停药，及时处理。另外，可通过临床药师的干预来规范人血白蛋白的合理应用，最大限度减少和降低其不良反应给患者带来的伤害，确保更加安全、合理、有效地使用人血白蛋白。

参考文献：

[1]卢 毅，丁文旗.人血白蛋白不良反应原因分析与对策[J].中国社区医师，2009，11(20)：178.

[2]廉爱玲，杨 威，郭 莹，等.高龄患者静点人血白蛋白易引起高热反应[J].伤残医学杂志，2004，12(3)：8.

[3]何伟珍,危月球.人血白蛋白过敏并致心律失常1例[J].药物流行病学杂志,1997,6(4)：219.

[4]卜一珊.人血白蛋白不良反应分析[J].天津医学,2007,19(1)：35.

[5]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社，2007:902.

[6]张 强，葛 欣，陈 敏.我院住院患者人血白蛋白使用分析[J].药物流行病学杂志，2011,20(10)：529.