徐智园，张 宁

（南京大学医学院附属鼓楼医院 a.内分泌科；b.护理部，江苏 南京 210008）

我国糖尿病防治事业取得了一定成效,但糖尿病患者对胰岛素治疗尚存在诸多顾虑,这将不可避免地影响胰岛素治疗,从而增加患者罹患并发症的风险[1];2011年发布的2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制状况调查显示，口服药联合胰岛素治疗的患者有85%HbA1c控制不达标[2]。因此，加强患者教育，使其正确理解糖尿病的治疗尤为重要。结构化教育模式是1970年由EricSchople创建了一个个性化的教育训练项目——结构化教育。2004年，英国糖尿病协会和卫生部成立了糖尿病患者教育工作小组[3]。2005年，该教育小组提出结构化教育应符合5个标准：所实施项目应具有理论基础;有结构化的书面形式的课程计划;教育者熟悉项目内容和流程；有一定的资金保障项目实施；通过生理、心理、社会等多角度评估项目实施效果[4]。糖尿病教育项目应包括有课程、有评估、有目标设定、有评价、有随访、有计划、有针对性、系统的对糖尿病患者进行自我管理教育，其中各个模块之间相互作用、相互联系[5]。我科对接受胰岛素治疗的糖尿病患者制定了结构化教育的方案，并进行了干预，报道如下。

1 对象

选取2013年2—8月在我院内分泌科住院行胰岛素治疗的2型糖尿病患者100例。纳入标准：符合1997年WHO定义的2型糖尿病诊断标准；自愿参与，入选时病情稳定。排除标准：思维不清、痴呆、各种精神疾病患者；有严重糖尿病并发症、恶性肿瘤、生活不能自理。

将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，观察组50例，其中男33例，女 17例，年龄（47.30±4.37）岁，病程（48.57±1.12）个月；文化程度：大专及以上10例，高中28例，小学和初中12例。对照组50 例，其中男 30 例，女 20 例，年龄（49.22±3.14）岁，病程（46.71±2.02）个月；文化程度：大专及以上12例，高中25例，小学和初中13例。两组患者在性别、年龄、病程、文化程度等方面经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 在院期间，按照日常的临床行为规范对患者进行教育，内容包括：护士查房时，在床边对患者进行1次自我血糖监测的教育、低血糖的教育、患者自我管理的教育（饮食、运动等）；出院时，药师对患者进行一次面对面的用药指导。出院后随访持续2个月，1次/2周，共4次，随访内容包括血糖监测数据和频率、胰岛素注射方法和认知情况、实验室检查结果。

2.1.2 观察组

2.1.2.1 结构化教育模式的制定 由内分泌科主任、医师、病区护士长、临床药师、心理医生、专职营养师、糖尿病专职护士,共同制定患者结构化健康教育模式。主任总体指导,医生进行疾病知识教育,护士进行护理指导,药师进行用药教育,营养师负责饮食指导,心理医师接受心理咨询，护士长负责收集患者反馈意见,纠正教育模式中存在问题;由内分泌科护士长和糖尿病专科护士、专职营养师、临床药师制定糖尿病饮食健康教育手册。手册内容包括：糖尿病基础知识、自我血糖监测、低血糖处理、饮食和运动知识、用药常识。

2.1.2.2 人员培训 护士长对负责教育的成员 （如护士、医生、营养师、药师）进行培训，介绍结构化教育模式、糖尿病宣教手册的使用，以及与患者沟通、疾病护理、血糖监测、营养和用药等知识。

2.1.2.3 临床实施 为患者制定饮食、运动、血糖监测、药物治疗行为的目标,例如:主动有氧活动要达到≥150 min/周。在院期间与出院后的每次门诊随访中，对患者进行口服药物、胰岛素治疗、血糖监测、饮食、运动、低血糖防治、并发症防治的健康教育；对患者糖尿病相关知识进行考核；开通咨询热线，鼓励患者及时咨询。

患者出院后1周内开始随访，共12次门诊随访，15次电话随访，持续2个月。每次随访前2～3 d，由门诊健康教育护士发短信提醒随诊时间。短信内容包括：胰岛素注射剂量、方法、部位轮换；提醒患者按时用药；定期进行血糖监测；严格按照访视日期回医院接受随访；如有疑问随时电话联系。

2.2 评价指标

2.2.1 患者及家属的满意度 采用自设患者满意度调查表，包括20个问题。每个问题按满意～非常不满意（5～1分）5级评分，总分为100分，≥90分为满意，81～90 分较为满意，71～80 分为基本满意，61～70分为不满意，≤60分为非常不满意。

2.2.2 胰岛素认知情况 采用胰岛素看法（Diabetes Attitudes Wishesand Needs,DAWN）表[6]，包含 11 方面问题：胰岛素益处、病情程度、工作和生活的影响、注射胰岛素的处境、注射胰岛素的疑虑、注射胰岛素的危险、与口服药的关系、胰岛素的保存和携带、学习注射胰岛素、注射胰岛素的不良反应、注射胰岛素的费用。在出院时测量，每个问题按5级评分（非常同意～非常不同意），总分10分，＞9分为非常同意，7～8 分为同意，5～6 分为中立，3～4 分为不同意，＜3分为非常不同意。得分越高，说明认知越好。

2.3 统计学方法 应用SPSS 18.0录入、处理数据，采用统计描述和两独立样本t检验和χ2检验。

3 结果

出院时，观察组患者和家属满意度优于对照组（97%vs 82%，χ2=2.12，P=0.02）。 观察组对胰岛素的11方面认知得分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组2型糖尿病患者对胰岛素认知得分比较（±S，分）

表1 两组2型糖尿病患者对胰岛素认知得分比较（±S，分）

条目 对照组（n=50） 观察组（n=50） t P胰岛素益处 7.48±1.90 8.72±1.11 3.90 0.036病情程度 7.56±1.19 8.90±0.81 5.78 0.029工作和生活的影响 8.03±1.49 8.73±1.11 2.66 0.041注射胰岛素的处境 7.73±1.59 8.43±1.23 2.76 0.024注射胰岛素的疑虑 7.36±2.11 8.90±0.77 3.50 0.037注射胰岛素的危险 7.80±1.96 8.54±1.07 2.56 0.031与口服药的关系 6.72±1.71 7.86±1.00 4.90 0.034胰岛素的保存和携带 6.80±1.06 8.01±0.73 5.42 0.040学习注射胰岛素 7.23±1.34 7.86±1.00 3.66 0.026注射胰岛素的不良反应 6.96±1.43 7.59±1.11 2.98 0.038注射胰岛素的费用 6.62±1.90 8.01±0.69 3.37 0.035

4 讨论

许多患者及家属缺乏对胰岛素治疗方法的认识，误认为一旦应用胰岛素治疗就产生依赖 “成瘾性”，往往造成初次治疗就不能很好地配合，甚至拒绝接受胰岛素治疗。长期胰岛素治疗的患者，可使其生活质量受到影响[6]。较多研究证明健康教育可以提高患者的糖尿病自护行为，对糖尿病患者的健康教育是指导患者学习掌握有关疾病防治知识，提高自我保健和自我管理能力的非药物治疗手段[7]。

以往的糖尿病患者教育，教育者没有明确的分工，对教育内容没有计划性及针对性，随机性强，对患者的教育结果没有评估。结构化教育管理设置更加系统化，采取一对一的教育形式，教育目标明确，对患者居家实施情况进行随访评估，目标具体可观察、可测量[8]。医务工作者分别对患者进行有计划、有针对的辅导，并根据各阶段的评估结果，对患者进行个体化的用药及教育方式的调整。患者教育是优化糖尿病管理的始动因素，通过对患者的教育可改善患者生活方式、增加用药合理性及血糖监测依从性，从而增强治疗效果。本研究结果表明，通过实施结构化糖尿病健康教育，提高了观察组患者和家属满意度，及其对胰岛素的知识认识程度。

[1]Chan J C,Gagliardino J J,Baik S H,et al.Multifaceted Determinants for Achieving Glycemic Control:the International Diabetes Management Practice Study(IDMPS)[J].Diabetes Care,2009,32(2):227-233.

[2]唐 玲,陈兴宝,陈慧云,等.中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担[J].中国卫生经济,2003（12）：21-23.

[3]Jarvis J C,Skinner T,Carey M E,et al.How can Structured Self-management Patient Education Improve Outcomes in People with Type 2 Diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2010,12(1)：12-19.

[4]Department of Health Diabetes U K.Structured Patient Education in Diabetes-report from the Patient Education Working Party[DB/OL](2005-06-01)[2013-12-01].http://www.dh.gov.org.uk.

[5]Van Herck P,Vanhaecht K,Deneckere S,et al.Key Interventions and Outcomes in Joint Arthroplasty Clinical Pathways:A Systematic Review[J].J Eval Clin Pract,2010,16(1):39-49.

[6]钱 娟,沙 莎,刘薇群.糖尿病住院患者疾病认知状况调查[J].护理学报,2011,18(9B):9-11.

[7]宋高萍.健康教育对糖尿病自护行为的影响[J].辽宁实用糖尿病杂志,2008,12(1):46-47.

[8]Gurzick M,Kesten K S.The Impact of Clinical Nurse Specialists on Clinical Pathways in the Application of Evidence-based Practice[J].J Prof Nurs,2010,26(1):42-48.