官 计 ，龙 霖 ，张 捷 ，张春霞 ，张和平 ，伍 英

（1.川北医学院附属医院，四川 南充 637000；2.川北医学院 护理学院 四川 南充 637000）

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD）是当前发病率极高，严重威胁人类身体健康和生命安全的慢性疾病[1]。该病为终生性疾病，目前尚无达成痊愈的治疗方法，但随着近年来不断更新和进步的医学理论观点，众多医学专家和临床医师均明确指出，由医护人员协助患者构建自我行为管理的意识和能力，使其提高自我效能感，主动参与和配合治疗，自觉调整生活方式，达成控制病情进一步发展的过程应该成为CKD整体治疗的核心模式[2]。我国自上世纪90年代开始CKD患者自我行为管理项目的探索，在此过程中，CKD自我管理行为量表的应用发挥了重要作用，一方面使患者可以便捷的执行自我行为管理项目并验证效果，另一方面，也使医疗保健机构能更全面的了解患者自我行为管理的进程和不足，及时进行针对性指导和改善。但本课题组在前期调研中发现，多数医疗机构使用的量表均为自行设计，且均针对于CKD终末期，不仅局限性较大，还存在专业性过强,条目繁冗、重复等问题,对早期CKD患者，老年、低文化层次、自律性差的患者适用性不强。为此，本课题组以本院研制的CKD自我管理行为量表为蓝本进行改编，通过Delphi法对量表的科学性、实用性进行了理论层面的权威验证，并以此次临床实验对量表实际应用效果进行实践性证实。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2012年12月在我院肾脏科住院治疗后出院的患者300例，以随机数字表法分为对照组、观察A组、观察B组各100例，纳入标准：（1）符合美国K／DOQI临床指南CKD诊断标准者[3]；（2）具有一定阅读和理解能力，可以用语言进行沟通者；（3）对本实验目的和程序了解，自愿参加本次实验者。排除标准：（1）患精神性疾患、老年痴呆症、意识不清以及严重器质性疾病者；（2）年龄未满18周岁者；（3）已进行透析或肾移植者。各组病例基本情况见表1，经比较，3组病例在性别、年龄、文化程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 3组慢性肾脏疾病患者基本情况比较

1.2 研究方法 本研究周期为6个月，对照组在出院前由责任护士统一实施以下常规健康教育：患者出院前发放本院编制的CKD健康教育手册，内容包括疾病知识；饮食、运动、生活习惯注意事项和禁忌；复诊和持续治疗；居家护理措施；心理干预；病情观察；病情咨询方式等。由责任护士详细讲解患者治疗依从性及自我行为管理的重要性，并就资料进行答疑。告知患者和家属随访方案、目的、内容，以取得配合。出院后每周电话随访1次，每个月家访1次。在此基础上，观察A组病例发放我院原自行研制的CKD自我管理行为量表。该量表含3个维度：（1）日常生活行为管理（50个条目）；（2）治疗行为管理（22个条目）；（3）心理行为管理（28 个条目），共计 100个条目。经检测,该量表信度为0.66，重测信度为0.70，经本省5位肾病科专家对内容进行评估，内容效度达0.810，结构效度一般偏下。观察B组病例在对照组基础上发放经改进的CKD自我管理行为量表（见表2）。该量表由全国区域内筛选的，经检验权威系数达0.931的28位CKD防控专家,健康教育专家,护理学肾脏疾病方向专家,公共卫生预防专家,管理学专家采用Delphi法确定条目内容。经检测,该量表信度为0.912，重测信度为0.863，内容效度为0.954，结构效度良好。出院前分别对2组患者讲解CKD自我管理行为量表的使用方法，对各项条目的内容进行讲解。观察A组患者按原量表所列条目每天进行自我管理，在每天全部完成、未全部完成2项中选择打勾确认；观察B组每天在量表每个条目后所列的好、较好、一般、较差、差等5项中选择最适合自己行为的项目中打勾。

表2 改进后的慢性肾脏疾病自我管理行为量表

1.3 观察和评估指标

1.3.1 由责任护士以焦虑自评量表 （Self－Rating Anxiety Scale SAS） 进行出院日、出院1个月、3个月、6个月末的焦虑程度判定[4]。评判标准：轻度焦虑：50～59 分；中度焦虑：60～69 分；重度焦虑：＞70分。

1.3.2 由责任护士以生活质量评价量表（Short Form 36 Questionnaire，SF－36） 进行出院日、出院1个月、3个月、6个月末的生活质量满意度判定[5]。该量表共36题，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、情感职能、精力、社会功能、精神健康、总体健康8个领域及1项健康指标：健康变化。计分标准：各领域分数取值范围在0～100，得分越高，生活质量越好。

1.3.3 以自我护理能力测定量表评估3组病例的自我管理水平[6]。评估时间为第6个月末。该量表是由Kearny等根据Orem自我护理理论设计的自我护理能力测量表[7]。经验证，量表结果效度指数为1.0，Cronbach’s α 系数为 0.86～0.92， 重测信度为 0.91，包括自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平43个条目，采用5级评价法，4分为非常像我，3分为有一些像我，2分为没有意见，1分为有一些不像我，0分为非常不像我；总分172分，根据量表总分值和各项目分值分为3个自护水平：高水平（分值＞总分值 66%）、中等水平（分值=总分值 33%～66%）、低水平（分值＜总分值 33%）得分越高，自我护理能力越强。

1.4 统计学分析 本研究采用SPSS 18.0行统计学分析。计量数据以（±S）表示，采取重复测量方差分析，计数资料间用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组慢性肾脏疾病患者自我管理水平比较 结果显示，3组患者自我管理各项目得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），观察B组自我管理各项目得分均高于观察A组、对照组，见表3。

表3 3组患者自我管理水平比较

2.2 3组慢性肾脏疾病患者焦虑程度比较 经重复测量方差分析结果显示：出院日组间差异无显著性（F=0.424，P=0.655）。出院1个月组间差异具有显著性（F=6.190，P=0.002），观察B组显著低于对照组及观察A组。出院3个月组间差异具有显著性（F=186.669，P=0.000），观察B组显著低于对照组及观察A组。出院6个月组间差异具有显著性（F=304.775，P=0.000），观察B组显著低于观察A组，而观察A组又显著低于对照组。

对照组不同时期差异具有显著性 （F=150.182，P=0.000），出院6个月显著高于出院3个月，出院3个月又显著高于出院1个月和出院日。观察A组不同时期差异具有显著性（F=48.642，P=0.000），出院6个月高于出院3个月，出院3个月又显著高于出院1个月和出院日。观察B组不同时期差异具有显著性（F=28.296，P=0.000），出院 6 个月与出院 3 个月没有显著差异，但显著低于出院1个月和出院日。

进一步分析不同护理干预方法和不同时期的交互作用，发现：不同护理干预方法与不同时期之间有交互作用（F=35.348，P=0.000），提示随着时间的增加，测量值变化趋势不同。见表3。

表4 不同时间点3组慢性肾脏疾病患者焦虑程度比较（±S，分）

表4 不同时间点3组慢性肾脏疾病患者焦虑程度比较（±S，分）

注：与对照组比较，*为 P＜0.05，**为 P＜0.01；观察 B 组与观察 A 组比较，#为 P＜0.05，##为 P＜0.01。 与出院日比较，a为 P＜0.05；与出院 1 个月比较，b为 P＜0.05；与出院 3 个月比较，c为 P＜0.05。

时间 对照组（n=100） 观察A组（n=100） 观察B组（n=100） F P出院日 61.25±9.04 60.77±11.02 59.86±12.23 0.424 0.655出院 1 个月 62.08±10.25 62.59±13.68 57.37±10.45*# 6.190 0.002出院 3 个月 75.69±9.59ab 73.66±12.10ab 50.71±8.42**##ab 186.699 0.000出院 6 个月 88.83±13.22#abc 79.61±14.53*abc 49.46±5.61**##ab 304.775 0.000 F 150.182 48.642 28.296 35.348 0.000 P 0.000 0.000 0.000

2.3 3组慢性肾脏疾病患者生活质量满意度比较 重复测量方差分析结果显示：出院日组间差异无显著性（F=0.960，P=0.384）。出院1个月组间差异无显著性（F=1.176，P=0.310）。出院3个月组间差异具有显著性（F=29.812，P=0.000），观察 B 组显著高于对照组及观察A组。出院6个月组间差异具有显著性（F=441.930，P=0.000）， 观察 B组显著高于观察 A组，而观察A组又显著高于对照组。

对照组不同时期差异具有显著性 （F=180.575，P=0.000），出院6个月显著低于出院3个月，出院3个月又显著低于出院1个月，而出院1个月则显著高于出院日。观察A组不同时期差异具有显著性（F=69.848，P=0.000），出院 6个月低于出院 3个月，出院3个月又低于出院1个月，而出院1个月则显著高于出院日。观察B组不同时期差异具有显著性（F=88.854，P=0.000），出院 6个月高于出院 3个月，出院3个月与出院1个月没有显著差异，但出院3个月与出院1个月显著高于出院日。

进一步分析不同护理干预方法和不同时期的交互作用，发现：不同护理干预方法与不同时期之间有交互作用（F=23.786，P=0.000），提示不同护理干预方法随时间的增加，测量值变化趋势不同。见表4。

表5 不同时间点3组慢性肾脏疾病患者生活质量满意度比较（±S，分）

表5 不同时间点3组慢性肾脏疾病患者生活质量满意度比较（±S，分）

注：与对照组比较，* 为 P＜0.05，** 为 P＜0.01；观察 B 组与观察 A 组比较，#为 P＜0.05，##为 P＜0.01。 与出院日比较，a为 P＜0.05；与出院 1 个月比较，b为 P＜0.05；与出院 3 个月比较，c为 P＜0.05。

时间 对照组（n=100） 观察A组（n=100） 观察B组（n=100） F P出院日 51.57±6.56 52.01±5.34 50.77±7.21 0.960 0.384出院 1 个月 64.26±9.89a 65.44±10.27a 63.17±11.20a 1.176 0.310出院 3 个月 58.17±7.66ab 59.98±8.72ab 67.63±10.91*#a 29.812 0.000出院 6 个月 41.09±4.28abc 52.37±5.46*abc 74.26±12.04**##abc 441.930 0.000 F 180.575 69.848 88.854 23.786 0.000 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 改进后C KD自我管理行为量表明显提高了C KD患者自我管理水平 自我行为管理模式目前被认为是CKD患者防控病情发展的重要手段，在此过程中，患者作为主体参与治疗过程，自我管理行为量表则成为其执行管理、验证管理效果的重要工具，本研究数据显示，观察B组各项管理水平均处于最高水平，观察A组处于中等水平，而对照组则处于低水平，这首先说明量表的使用对提高CKD患者自我管理行为具有重要作用[8]。其次，说明修改量表必须具有实用性和科学性，才能发挥更好的作用。本研究在改进量表时，是以行为学理论为基础，首先将原量表3个维度中涉及行为的条目进行整合，剔除重复和与CKD无关的条目，分为治疗、运动、饮食、情绪4个行为条目，使患者可以便捷、清晰地对日常行为进行管理，具有良好的贯穿性；其次将常规健康教育内容强化工作分为2个部分：疾病认知管理、健康状态管理，使患者可以分类进行知识的提高和记忆，有助于患者选择性的提高知识的不足，加快患者自我防范意识和能力的构建。此外，在量表中我们还增加了自我行为管理效果评价管理，使患者对管理效果一目了然，直接强化其战胜疾病的自信心。最后，本量表在自我效能感理论指导下设定对患者思想意识的管理，从根本上解决患者治疗依从性及消极心态，从而体现量表的激发效能。可以说，改进后的量表在条目设定上更具有普遍意义的实用性和可操作性;可以支持患者对自我行为管理效果进行验证;激发患者主动实施自我行为管理的主动性。因此，这一量表更适合患者使用。此外，这一量表改进了患者自我评价体系，将原量表每天较为模糊的自评方式修改为对每个条目的明确自评，起到了以下几点作用：（1）使患者能更好地自我督促完成每个条目；（2）可以使患者对每天的自我管理行为进行细致的审视和回顾；找出不足和问题所在;（3）使护士的随访指导具有更为清晰的方向,能更好的完善患者实施我管理的行为。

3.2 改进后C KD自我管理行为量表可改善C KD患者居家治疗过程中的负性心态 相关研究指出[9]，CKD患者需要终生治疗，且症状繁冗，对患者生活影响较大，大多数患者因此极易在治疗过程中产生不同的心理障碍，甚至引发心理疾病，严重影响患者的治疗效果。因此，有效控制CKD患者的负性心理反应具有重要的临床意义。目前，国内对于自我行为管理量表在这一方面的作用尚无明确的定论，但本研究数据显示，观察A组、观察B组、对照组在出院日均存在轻中度焦虑状态，与韩雪等[10]研究结论相似。在出院后1个月、3个月时，观察B组的焦虑状态开始有所下降，观察A组和对照组却开始升高，至第6个月，观察B组的焦虑状态出现大幅度好转，进入正常值范围内，而观察A组和对照组则提高至重度，且出现了统计学差异。由此，我们分析认为，使用量表对防控CKD患者负性心理具有一定作用，而科学性较强的量表由于使用方便，患者可自我掌控管理效果，势必会提高其战胜疾病的信心，对治疗前景充满希望，而这一心态的产生则较好的扭转了其最初因疾病产生的负性心态。反之，患者则无法对治疗产生更多的自信，如果加上自我管理的不到位，引发症状复发，则会加重其心态异常状态。

3.3 改进后C KD自我管理行为量表可长足提升C KD患者的生活质量满意度 单岩等[11]研究指出，多数CKD患者生活质量处于中低水平且低于一般人群。而导致这一问题存在的影响因素极为复杂，包括生理因素、社会因素、主观因素等。相关研究认为[12]，自我行为管理与社会支持、家庭支持等呈正相关，也就是说，社会支持、家庭功能等可以提高患者自我管理效果，而良好的自我行为管理也可改善社会支持、家庭支持等，使患者生活在一个和谐友爱的氛围之中。本研究数据显示，出院1个月，3组病例对生活质量的满意度相似。第3个月、6个月，观察A组、对照组开始逐渐下降，其中对照组下降更为明显；而观察B组却保持了持续上升的态势，这与于萍[13]的研究结果保持了一致，说明量表的使用，尤其是具有普适性的量表使用提高了患者自我行为管理的效果，也直接改善了患者的生活质量。

从上述数据可以分析出，有无自我管理行为量表参与患者的自我行为管理过程以及自我管理行为量表项目完成的优劣是保证CKD患者疾病预后、生活品质提升、心理状态改善的重要手段，而自我管理行为量表的实用性、简洁性、合理性、科学性又是患者能坚持正确使用量表的前提。

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