张晋萍，葛卫红，李园园（.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 0008；.中国药科大学药学院，江苏 南京0008）

·临床药师园地·

1例股骨头置换术后感染患者的药学监护

张晋萍1，葛卫红1，李园园2（1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 210008；2.中国药科大学药学院，江苏 南京210008）

1例59岁男性患者，因左股骨头置换术后肿胀疼痛10 d入院。患者3个月前行左股骨头置换术，近10天来切口部肿胀疼痛，并有脓性液体渗出。入院后行清创术+假体取出旷置术，并行脓液细菌培养。术后经验性给予左氧氟沙星联合万古霉素抗感染。5 d后脓液培养结果示：大肠埃希菌，临床药师根据药敏结果建议改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗感染，临床采纳。用药10 d后导管尖端细菌培养检出大肠埃希菌，CRP、N均较前明显上升；入院第20天切口分泌物细菌培养结果回报：大肠埃希菌，对头孢哌酮钠/舒巴坦钠中介，临床药师再次会诊时建议改用亚胺培南西司他丁钠抗感染，并行切口清创术。3 d后，患者血常规逐渐恢复正常，病情得到控制。

术后感染；临床药师；药学监护

大肠埃希菌是院内感染最常见的致病菌[1]，可引发尿路感染、血液感染、医院及其相关机构的肺炎及各种腹腔内感染[2]。随着抗菌药物的广泛使用，其对多种抗菌药物表现出不同程度的耐药，已成为当今抗感染治疗中面临的难题之一[3]。本文通过临床药师对1例股骨头置换术后感染患者的2次会诊，介绍药师对患者的病情监护和用药处理，为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，59岁，身高172 cm，体质量49 kg，因“左股骨头置换术后肿胀疼痛10 d”于2013年3月29日入院。患者3个月前行左股骨头置换术，近10 d来自感左侧切口部肿胀疼痛，并有脓性液体渗出，伴功能障碍，下肢及足背肿胀明显。患者有2型糖尿病病史6年、脑梗死病史2年，平时服用阿卡波糖片控制血糖、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。否认其他病史及药物、食物过敏史。入院查体:T 36.3 ℃，P 90次·min-1，R 18次·min-1，BP 112/71 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。左髋部明显肿胀，左髋部压痛（+），髋关节主动活动受限，左下肢末梢循环良好，足趾活动正常，其余检查患者因疼痛无法配合。X线:左股骨头置换术后。血常规、血生化正常，C反应蛋白（CRP）189.0 mg·L-1。

入院诊断:1）左股骨头置换术后感染；2）脑梗死后遗症；3）2型糖尿病。

2 抗感染治疗经过

2013年3月29日在全麻下行清创术+假体取出旷置术，术中见大粗隆附近有脓液沉积，脓性肉芽合并出血，取脓液送细菌培养+药敏试验。术后静滴左氧氟沙星（0.3 g，bid）联合万古霉素（1.0 g，q 12 h）抗感染，并配合抗凝、消肿等治疗。4月3日脓液细菌培养示:大肠埃希菌，对头孢西丁、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、亚胺培南敏感，对左氧氟沙星、氨曲南耐药。临床药师建议停用左氧氟沙星和万古霉素，改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠（1.5 g，q 8 h）抗感染，临床采纳。4月6日血常规示:WBC 12.4×109·L-1，N 84.0%，较前明显升高。4月13日导管尖端细菌培养示:大肠埃希菌；CRP 209.8 mg·L-1，N 80.1%。4月16日换药时撑开切口见约50 mL脓液渗出。4月18日切口分泌物细菌培养示:大肠埃希菌，对头孢西丁、亚胺培南敏感，对头孢哌酮钠/舒巴坦钠中介，其余均耐药；血常规示:WBC 14.2×109·L-1，N 94.3%。临床药师建议改用亚胺培南西司他丁钠（1.0 g，bid）抗感染，并行切口清创术，临床采纳。4月21日血常规示:WBC 10.6×109·L-1，N 77.1%，较前有所下降；切口引流液逐渐减少。

3 临床药学监护

3.1 抗感染治疗方案与疗效监护

患者59岁，入院时明确诊断为股骨头置换术后感染，且有脑梗死后遗症、2型糖尿病等感染高危因素。入院时血常规正常，但CRP 189.1 mg·L-1，高于正常水平，且术中见大粗隆附近有脓液沉积，脓性肉芽合并出血，患者诉切口疼痛，故有抗感染治疗指征。术中取脓液行病原性检查，在结果回报前，应予经验性抗感染治疗。除革兰阴性杆菌外，还需考虑骨关节手术常见的革兰阳性球菌感染。我院细菌耐药监测结果显示，2013年第一季度耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高达59.7%，因此在治疗中须注意该菌导致的感染。患者的感染不能排除该菌，术后使用万古霉素抗MRSA治疗合理。

入院第5天，脓液细菌培养示:大肠埃希菌。考虑到患者5 d前行清创术+假体取出旷置术，清除了脓液，移除了感染源；且患者术前血常规正常，术后已行抗感染治疗，故临床药师建议根据药敏试验使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠。由于该药经肝、肾双通道排泄，用药过程中，除监测切口情况、引流液性状和液量、血常规、CRP等感染指标外，还须注意监测转氨酶和血肌酐水平。

4月13日导管尖端细菌培养示:大肠埃希菌。4月16日切口有脓液渗出，且WBC、N、CRP较前上升，提示感染未能有效控制。随后连续2次分泌物细菌培养菌均检出大肠埃希菌，头孢哌酮钠/舒巴坦钠由敏感转变为中介，考虑大肠埃希菌产AmpC酶，建议采用碳青霉烯类或第四代头孢菌素治疗[4]。临床药师建议改用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，同时行切口清创术。2 d后，血常规逐渐回落，此后每3天监测一次血常规，WBC、N均在正常范围内，切口引流液清亮、液量逐渐减少，提示抗感染治疗有效。

3.2 给药剂量的确定及血糖、血压控制情况

该例患者血生化监测示肝功能正常，血肌酐波动在53 ～ 72 μmol·L-1，计算其肌酐清除率约为85 mL·min-1。因此，患者所用药物均可给予正常剂量。患者有2型糖尿病病史，自服阿卡波糖片控制血糖；此外，患者有脑梗死病史，住院期间进行血糖、血压监测。4月20日早餐前出现一过性血糖升高（15.0 mmol·L-1），予皮下注射胰岛素处理。其余时间血糖、血压均控制在正常水平。

3.3 不良反应监测

头孢哌酮分子结构中含四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素K，长期应用可因凝血酶原合成不足而致出血。患者使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠2周，用药期间注意关注有无皮下出血、胃肠道出血等。此外，患者使用亚胺培南西司他丁钠，须关注有无头痛、失眠、癫痫发作等中枢神经系统症状。

3.4 其他

长疗程使用广谱抗菌药物时，还须关注有无出现伪膜性肠炎，观察有无腹泻发生，并嘱患者注意漱口。

患者有脑梗死后遗症，须防误吸导致的吸入性肺炎。4月13日患者呕吐一次，予以肌注甲氧氯普胺后好转。

4 讨论

全国细菌耐药监测网监测数据显示[2，5-7]，我国位列前三位的肠杆菌科细菌分别为大肠埃希菌（44.7% ～47.6%）、肺炎克雷伯菌（28.1% ～ 29.7%）以及阴沟肠杆菌（8.5% ～ 10.2%）；国外监测结果与国内类似[8]。我院2013年第一季度细菌耐药监测显示，大肠埃希菌占检出菌株的14%，位列第一。该菌是肠杆菌科细菌中检出率最高的病原菌，且耐药性呈上升趋势。

本例患者因股骨头置换术后感染入院，两次脓液、一次导管尖端细菌培养均检出大肠埃希菌，且对头孢哌酮钠/舒巴坦钠由敏感转为中介。因此，须考虑细菌是否产生耐药酶。大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因是产生AmpC酶和ESBLs。随着产AmpC酶与ESBLs菌株的日益增多，其多重耐药机制严重影响各类抗菌药物的治疗。产AmpC酶菌株对亚胺培南等碳青霉烯类药物保持高度敏感性[9]。在应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠疗效不佳的情况下，应及时升级使用亚胺培南西司他丁钠进行抗感染治疗。

[1]Hoban DJ, Bouchillon SK, Hawser SP, et al. Trends in the frequency of multiple drug-resistant Enterobacteriaceae and their susceptibility to ertapenem, imipenem, and other antimicrobial agents: data from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 2002 to 2007[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2010, 66(1): 78-86.

[2]吕媛，王珊.卫生部全国细菌耐药监测网2011年度肠杆菌科细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012，28（12）:937-940，957.

[3]Pournaras S, Protonotariou E, Voulgari E, et al. Clonal spread of KPC-2 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece[J]. J Antimicrob Chemother, 2009, 64(2): 348-352．

[4]陆丹倩，顾向明，邓冲，等.阴沟肠杆菌高产AmpC酶和ESBLs的检测及其多重耐药研究[J].国际检验医学杂志，2013，34（7）:870-871.

[5]窦红涛，谢秀丽，张小江，等.Mohnarin 2008年度报告:肠杆菌科细菌耐药监测[J].中国抗生素杂志，2010，35（7）:556-S4.

[6]吕媛，郑波，李耘，等.Mohnarin 2009年度报告:肠杆菌科细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2011，27（5）:340-347.

[7]吕媛，李耘，崔兰卿.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告:肠杆菌科细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2011，21（24）:5138-5143.

[8]Lagacé-Wiens PR, Adam HJ, Low DE, et al. Trends in antibiotic resistance over time among pathogens from Canadian hospitals: results of the CANWARD study 2007-11[J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(Suppl 1): i23-i29.

[9]黄晓群.产AmpC酶和ESBLs的大肠埃希菌药敏分析[J].海南医学，2009，20（10）:126-127.

Pharmaceutical care on a patient with infection after femoral head replacement

ZHANG Jin-ping1, GE Wei-hong1, LI Yuan-yuan2(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum Tower Hospital Af fi liated to Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China; 2. Department of Clinical Pharmacy, China Pharmaceutical University, Nanjing 210008, China)

One 59-year-old male patient was admitted to hospital because of swelling and pain for 10 days after left femoral head replacement. The patient received left femoral head replacement 3 months ago and had been feeling notch pain for 10 days with purulent oozing. The patient underwent debridement and prosthesis extraction indwelling, and took pus for bacteria culture. Levo fl oxacin and vancomycin were empirically given for anti-infection. Five days later, the results of pus culture showed Escherichia coli. According to the antibiotic sensitivity test results, the clinical pharmacist advised to give cefoperazone sodium and sulbactam sodium for injection. About 10 days later, Escherichia coli was detected in the catheter tip culture again, while C reactive protein and neutrophil increased signi fi cantly. On the 20thday after admission, the bacterial culture of incision secretion still showed Escherichia coli, intermediary towards cefoperazone sodium and sulbactam sodium. The clinical pharmacist recommended imipenem and cilastatin sodium as well as incision debridement. Three days later, the result of routine blood test gradually returned to normal and the infection was under control.

Postoperative infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)02 – 0095 – 03

2013-08-18

2013-11-19）

葛卫红，女，主任药师，主要从事医院药事管理、临床药学工作。E-mail:6221230@sina.com

张晋萍，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail:zjp16500@163.com