刘 佳，邵建屏，朱 华，俞朝晖（江苏省苏北人民医院药学部，江苏 扬州 225001）

1例脑出血合并心肌梗死患者的药学监护

刘 佳，邵建屏，朱 华，俞朝晖（江苏省苏北人民医院药学部，江苏 扬州 225001）

1例74岁老年女性患者，因脑出血伴高血压入院，给予复方甘露醇脱水减轻脑水肿、氨甲环酸止血等治疗后患者心肌梗死发作，出现脑心综合征转入心内科，继续予以甘露醇脱水、抗血小板、抗感染、改善心功能等对症治疗。治疗期间，结合患者病情及检查指标，主要药学监护包括：复方甘露醇引起急性肾损伤的不良反应监测，患者特殊病理状态时抗菌药物的调整，他汀类药物的更换等。经对症治疗后，患者病情好转后出院。

脑心综合征；急性肾损伤；甘露醇；临床药师；药学监护

急性脑血管病患者可继发心血管功能障碍，出现类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭的症状，常伴有心电图及心肌酶学的改变，称为脑心综合征。脑心综合征的主要发病机制有：神经功能损伤、中枢轴系调节功能障碍、内分泌调节系统紊乱以及人为因素，如过度脱水引起电解质失衡、出入量失衡增加心脏负荷、止血药使血液处于高凝状态等均可引起心脏损害[1]。国外报道[2]急性脑病后心电图改变最为敏感，其异常发生率为68% ～ 90%，国内报道[3-4]示急性脑卒中并发心脏损害的比例高达62% ～ 90%。脑心综合征是卒中后最常见的并发症之一，也是最重要的致死因素。这类患者一般病情较重，基础状态差，需要多种药物治疗，当治疗不当时会加重其心脏损害。因此，需加强对此类患者的药学监护，本文主要介绍临床药师对1例脑出血合并心肌梗死患者的药学监护过程，为临床用药提供参考。

1 病例概况

患者，女性，74岁，因“肢体乏力4 d”入院。患者4 d前跌倒，头部外伤后感肢体乏力，进食差，精神萎，症状持续无明显好转。为求进一步诊治于2013年5月11日入我院神经内科。

入院检查：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 16次·min-1，BP 138/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神志清，左侧肢体肌张力4级，右侧上肢肌力5级，四肢肌张力正常，HR 80次·min-1，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音，其余正常。辅助检查：头颅CT示纵裂前部少量出血。右侧放射冠、基底节区多发缺血灶、软化灶。血生化示：肌酐83 μmol·L-1，尿酸189 μmol·L-1。患者既往有高血压病史8年余。入院诊断为：脑出血，高血压病。

2 主要治疗经过

患者入院当天给予复方甘露醇注射液（250 mL，bid，ivgtt）脱水降低颅压减轻脑水肿，氨甲环酸氯化钠注射液（0.5 g，qd，ivgtt）止血；5月13日上午患者出现胸闷气喘，查体：BP 170/80 mm Hg，HR 150次·min-1，房颤律，心肌标志物检查示肌酸激酶同工酶8.5 ng·mL-1，肌红蛋白237.4 ng·mL-1，N末端B型脑钠肽原67 400 pg·mL-1升高。怀疑为急性心肌梗死发作，5月14日转入心内科继续治疗。修正诊断为：急性心肌梗死，阵发性房颤，心功能Killip分级2级；脑出血；高血压病。

给予患者泮托拉唑（40 mg，qd，ivgtt）预防应激性溃疡；单硝酸异山梨酯片（40 mg，qd）扩冠；曲美他嗪片（20 mg，bid）以及左卡尼汀注射液（3 g，qd，ivgtt）改善心肌能量代谢；呋塞米片（20 mg，qd）与螺内酯片（20 mg，qd）利尿；氟伐他汀片（40 mg，qd）调血脂；美托洛尔缓释片（23.75 mg，qd）控制心室率，氯沙坦钾片（100 mg，qd）延缓心肌重构；复方甘露醇注射液（250 mL，qd，ivgtt）脱水治疗。5月21日患者血压控制尚可，HR 64次·min-1，头颅CT示血肿吸收，血常规异常示：WBC 11.8×109·L-1，中性粒细胞百分比78.3%。给予头孢呋辛酯片（0.25 g，bid）抗感染。血生化异常示：丙氨酸氨基转移酶97 IU·L-1，乳酸脱氢酶 400 IU·L-1，低密度脂蛋白 3.92 mmol·L-1，尿酸 645 μmol·L-1，尿素氮21.09 mmol·L-1，肌酐518 μmol·L-1均明显升高，考虑为甘露醇引起的急性肾损伤，遂停用复方甘露醇注射液、氯沙坦钾片，加用复方α酮酸片（2.52 g，tid）以及海昆肾喜胶囊（0.44 g，bid）护肾。5月31日患者尿酸（463 μmol·L-1）恢复正常，尿素氮（15.44 mmol·L-1）与肌酐（240 μmol·L-1）较前明显好转。WBC 18.9×109·L-1，中性粒细胞百分比86.8%，降钙素原0.64，血培养无细菌，故将头孢呋辛酯片升级为头孢曲松注射液（2 g，qd）抗感染，氟伐他汀片更换为阿托伐他汀片（20 mg，qd）调血脂。6月5日患者尿酸（458 μmol·L-1）恢复正常，肌酐降至115 μmol·L-1，尿素氮9.88 mmol·L-1，停用护肾药物；低密度脂蛋白降至2.67 mmol·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶18 IU·L-1，丙氨酸氨基转移酶8 IU·L-1，WBC 5.5×109·L-1，均恢复正常。6月8日患者症状有所好转，予以带药出院，嘱咐患者定期门诊复诊。

3 临床药学监护

3.1 脑出血合并心肌梗死患者的治疗药物方案确定

患者因脑出血入院，治疗期间并发急性心肌梗死。根据相关指南[5]应迅速启动抗血小板治疗，首选阿司匹林，对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受者可选氯吡格雷，同时还应使用低分子肝素抗凝，必要时行PCI术（I，A）。支架植入患者还需服用阿司匹林和氯吡格雷12个月（I，C）。本例患者处于脑出血急性期为抗凝禁忌证，且与脑出血止血治疗上存在矛盾，暂不予以抗栓治疗和PCI术。予以硝酸甘油静脉泵入，口服单硝酸异山梨酯扩冠，呋塞米联合螺内酯利尿，曲美他嗪、左卡尼汀营养心肌等对症治疗。

该患者脑出血后出现心肌梗死，为脑心综合征，应积极保护心、肾功能，在选择利尿脱水剂时需谨慎，临床药师认为甘露醇会造成冠状动脉痉挛加重患者心脏负担，且说明书提示心功能不全患者慎用本品，建议可选用呋塞米和白蛋白进行脱水治疗。医师认为甘露醇非大剂量使用且降颅压效果确切，安全性尚可，选用甘露醇注射液行脱水降颅压治疗。

3.2 药物不良反应监测

甘露醇是一种渗透性脱水利尿剂，在临床上广泛用于治疗急性脑卒中。研究[6-7]认为，甘露醇对肾血流量的影响呈剂量依赖性，低至中等剂量可增加肾血流量，降低肾血管阻力；而持续大剂量使用，血药浓度超过10 g·L-1时可导致入球小动脉收缩，肾皮质严重缺血，对于脑出血患者可根据脑水肿程度酌情使用甘露醇，3 ～ 5 d后应逐渐减量。有研究[8]报道，甘露醇是脑外伤患者发生急性肾损伤的独立危险因素，一旦发生急性肾损伤，应迅速停药或改用其他脱水剂。

患者脑出血合并心肌梗死后给予降颅压、利尿、扩冠、营养心肌等对症治疗。治疗第11天发现患者肌酐、尿素氮等肾功能指标明显升高，提示出现急性肾损伤，药师分析可能与以下因素有关：①患者使用药物中可引起肾功能损伤的药物主要有复方甘露醇和呋塞米，呋塞米可引起血尿酸升高，而非肌酐、尿素升高的急性肾损伤，呋塞米临床还可用于预防肾灌注不足引起的急性肾功能衰竭；甘露醇引起急性肾损伤的文献报道较多[9]，因此排除呋塞米引起的急性肾损伤。②心功能不全导致急性肾功能衰竭（即急性心肾综合征），心肾综合征Ronco分型中常为急性心功能恶化（如急性心源性休克或急性失代偿性心力衰竭）引起肾衰，静脉淤血是导致心肾综合征的重要原因[10]。虽然患者有心肾综合征的危险因素，但其心功能分级为轻度左心衰竭，且经过利尿、扩冠等对症治疗后心衰症状好转。药物不良反应关联性分析显示，患者用药10 d后出现急性肾损伤，在时间上有关联性，停药对症治疗后肾功能逐渐好转，该不良反应因果关系评价为“很可能”。该不良反应使患者住院时间延长且对生命有危险，不良反应级别定为严重不良反应。

3.3 特殊病理状态患者的用药监护

该病例为脑心综合征患者，使用脱水剂降颅压治疗时应防止药源性损伤的发生，甘露醇用量宜少，因其会造成冠状动脉痉挛，快速滴注时会加重心脏负担，诱发心衰或心肌梗死，且大剂量使用还会导致急性肾损伤，因此治疗过程中应注意剂量并及时监测患者心肾功能。该患者入院时肌酐清除率54 mL·min-1，为轻度肾功能减退，给予甘露醇常规日剂量75 g，3 d后将日剂量减半，但患者仍发生急性肾功能损害。陈春富等[11]研究表明老年患者应用甘露醇较中年人更易诱发急性肾损害。本例患者出现急性肾损伤后，怀疑为甘露醇所致，立即予以停药并给予护肾治疗，同时加强药学监护，重点监测患者肝肾功能、电解质，记录出入量等。

氯沙坦钾为血管紧张素受体拮抗剂，禁用于严重肾功能不全患者。该药扩张肾脏出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，在肌酐清除率下降的患者中，扩张出球小动脉导致肾小球囊内压下降，肾小球滤过率降低，进一步加重肾功能恶化，且该药会导致尿频，影响患者出入量[12-13]。因此，当该例患者出现急性肾损伤后，药师建议停用氯沙坦钾。头孢呋辛为肾脏代谢的抗菌药物，肾功能不全患者应慎用，结合患者病情，头孢呋辛酯口服9 d后感染并未得控制，白细胞升高至18.9×109·L-1，中性粒细胞百分比升高至86.8%，降钙素原为0.64，药师建议升级为肝肾双通道排泄的头孢曲松，医师采纳建议。此外，还需监测患者出入量和电解质，有无出现少尿、无尿等肾衰竭症状。

患者用药期间转氨酶出现升高，但小于3倍正常值，考虑为他汀类药物引起的一过性升高，一般无需停药或减量[14]。由于氟伐他汀引起转氨酶升高、肌肉不良反应发生率较高，建议更换为心血管疾病获益证据更充分、不良反应发生率较低的阿托伐他汀钙，出院时患者肝酶已恢复正常。

4 讨论

目前，研究认为急性脑血管病并发脑心综合征与多种因素相关，其中之一是脑损伤过程中应用脱水剂导致电解质紊乱、血液浓缩等引发心脏疾病[15]。有研究[16]认为不恰当的使用甘露醇、止血与抗凝血药物会加重心脏损害。

脑心综合征患者多数为高龄，有高血压、冠心病史，建议对该类患者选择脱水剂时要谨慎，最好不使用甘露醇，如果必须使用应根据患者年龄、病情、心功能、基础肾功能等酌情选择剂量、疗程和滴注速度。用药时应加强药学监护，监测患者血尿素氮、肌酐等指标，出现异常状况及时减量或停药，避免发生药源性损伤。

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Pharmaceutical care on a cerebral hemorrhage patient with myocardial infarction

LIU Jia, SHAO Jian-ping, ZHU Hua, YU Zhao-hui(Department of Pharmacy, Northern Jiangsu People's Hospital, Yangzhou 225001, China)

One 74-year-old female patient was admitted to hospital because of cerebral hemorrhage and hypertension. After admission, symptomatic treatments including mannitol to alleviate brain edema, tranexamic acid to stop bleeding and hypoglycemic drugs were given to the patient. But the patient developed myocardial infarction and shifted to department of cardiology for cerebrocardiac syndrome. Symptomatic treatments including alleviating brain edema, antiplatelet, anti-infection and improving heart function continued. During the treatment, clinical pharmacists focused on the following pharmaceutical care points: ADR monitor about acute kidney injury induced by mannitol, adjustment of antibiotics and statins, etc. After symptomatic treatment, the patient was discharged with an improved condition.

Cerebrocardiac syndrome; Acute kidney injury; Mannitol; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R97

A

1672 – 8157(2014)03 – 0167 – 03

2013-11-21

2014-03-10）

俞朝晖，女，药师，主要从事医院药学工作。E-mail：yzh88155@sina.com

刘佳，女，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：liujia85912@163.com