李艳娇，郑明花，苗秋丽，宋燕青

（1.吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021；2.珲春市医院临床药学室，吉林 珲春133300）

心力衰竭（heart failure，HF）是各种心血管疾病发展的最后阶段，已成为世界范围内的主要公共卫生问题。据调查[1]显示，我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%，生存率甚至低于许多恶性肿瘤。HF的主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。这些异常都可造成患者体力下降，影响生活质量。治疗心力衰竭的药物众多，临床药师在心力衰竭患者的药物治疗中做好相关的药学监护有利于疾病的治疗与恢复。本文通过介绍临床药师参与1例心力衰竭患者药物治疗方案的制定，并为其提供药学监护的具体实践过程，为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，70岁，体质量60 kg，因“间断胸闷、气短10年，加重1个月”于2014年1月4日入院。该患者因10年前劳累后出现胸闷、气短症状，就诊于当地医院，诊断为“心力衰竭”，规律服用呋塞米、螺内酯、地高辛治疗。1个月前感冒后上述症状加重，伴心悸、双下肢浮肿，遂就诊于我院。既往有高血压病史3年，最高可达200/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），自服降压药物（具体药名、用法用量不详），血压控制尚可；股骨头坏死8年，左侧肢体活动受限。入院查体：T 36.7 ℃，P 96次·min-1，R 19次·min-1，BP 140/80 mm Hg，神清，口唇、颜面无发绀，颈静脉充盈、怒张，双肺底可闻及少量湿性啰音。叩诊心脏浊音界扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5 cm处，距正中线约11 cm，心率96次·min-1，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音，肝肋下可触及约2 – 3指，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。心脏彩超提示：左室舒末径65 mm，EF 18%，双房、左室增大，室壁搏动弥漫性减弱，左室收缩及舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。其它常规检查示：D-二聚体504.00 μg·L-1↑，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）7 150.0 pg·mL-1↑，肌钙蛋白Ⅰ 0.17 ng·mL-1↑；电解质检查：钾3.45 mmol·mL-1↓，钠131 mmol·mL-1。

入院诊断为：1）扩张型心肌病，心功能Ⅳ级；2）高血压3级（极高危险组）；3）股骨头坏死；4）电解质紊乱-低钾血症。

2 主要治疗经过

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》指出，治疗心力衰竭的药物主要包括：利尿药、硝酸酯类及三大类神经激素拮抗剂——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂，均为Ⅰ类推荐，洋地黄制剂如地高辛为Ⅱa类推荐。神经激素拮抗剂可以抑制心肌重构，阻止心力衰竭的进展，降低临床发病率和死亡率[2-3]。该患者入院后给予去乙酰毛花苷强心，呋塞米利尿，门冬氨酸钾镁补钾，硝酸酯扩血管，培哚普利、美托洛尔、螺内酯抑制神经内分泌，阿司匹林抗血小板聚集及阿托伐他汀调脂等对症支持治疗。

患者入院时心衰症状较重，表现为不能平卧、双下肢水肿。为了迅速改善患者的水钠潴留状况，入院当日除给予口服呋塞米（20 mg，tid）外，还静脉给予呋塞米20 mg利尿及去乙酰毛花苷0.2 mg强心治疗。次日临床药师参与医生查房，患者昨日入量1000 mL，出量500 mL，夜间不能平卧，医生认为患者年龄大，反复心衰，且近来饮食差，利尿效果差，需加大利尿剂用量。临床药师认为应用大剂量利尿剂对患者的电解质水平影响较大，且患者昨日血钾3.45 mmol·mL-1↓，虽已常规给予门冬氨酸钾镁片预防性补钾治疗，但利尿剂对电解质的影响仍不可忽视，建议调整为托拉塞米20 mg静推利尿治疗。托拉塞米与呋塞米虽同属于强效利尿剂，但托拉塞米利尿效果较强，且排钾作用较弱[4]，更适用于该患者。另外，药师提示医生，给予患者大剂量利尿剂后，患者液体量较少，应用去乙酰毛花苷时需严密监测患者可能出现的强心苷中毒症状，医生予以采纳。经过3 d的反复强心利尿治疗后，患者心衰症状仍较重，尿量少。入院第4天，药师与医生协商，将扩血管药物调整为重组人脑利钠肽，并同时给予小剂量多巴胺（0.5 ~ 2 μg·kg-1·min-1）改善肾血流量，增加尿量[5]。从疗效监护结果看：第5天该患者尿量增加，双下肢水肿减轻。第7天停用重组人脑利钠肽，继以利尿剂托拉塞米维持治疗。出院时，NT-proBNP 2 940.0 pg·mL-1↑，患者症状明显改善，双下肢无水肿。

3 临床药学监护

3.1 电解质紊乱的监护

利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱，当肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被高度激活时更易发生。该患者所用药物中呋塞米、托拉塞米、螺内酯、培哚普利均对电解质有影响，主要以利尿剂为主。用药过程中应密切监测患者的电解质指标，特别是钾离子水平，防止出现低钾血症，加重病情[6]。该患者入院第1天血钾3.45 mmol·mL-1↓，常规给予门冬氨酸钾镁（0.28 g，tid，po）补钾治疗，入院第2天血钾3.38 mmol·mL-1↓，立即加用枸橼酸钾冲剂2 g，入院第3天血钾上升至正常水平，此后监测患者血钾一直在正常范围内。

3.2 重组人脑利钠肽的监护

重组人脑利钠肽为治疗心衰的新药，多用于利尿剂效果不明显或无效的重症心衰治疗，见效快且安全。它与体内内源性的脑钠肽有着相似的氨基酸排序及生物活性，通过扩张全身血管，迅速纠正血流动力学紊乱，并且对冠状动脉能起到扩张作用，在排钠、利尿的同时对细胞内外的钾离子及钠离子等均无明显影响[7]。该药的主要不良反应为低血压，该患者入院时血压140/80 mm Hg，心率96次·min-1，培哚普利、美托洛尔、硝酸异山梨酯、多巴胺等药物对血压均有影响，因此在治疗过程中要严密监测患者血压及心率情况，并可根据血压水平调整多巴胺的泵入速度，防止出现低血压，避免造成主要脏器低灌注。在整个治疗过程中，患者耐受性良好，血压保持在110 ~130/70 ~ 85 mm Hg之间，心率维持在75 ~ 96次·min-1。

3.3 洋地黄类药物的监护

去乙酰毛花苷是临床上常用的非口服给药的洋地黄类正性肌力药物，该药主要通过体内释放地高辛产生药理作用，因此对于疑有洋地黄中毒的患者，应做地高辛血药浓度监测。当心衰较重时，心脏泵血不足，使得自主神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血中去甲肾上腺素水平升高，使肾血流量和外周血流量减少，导致地高辛表观分布容积变小，血中浓度不断蓄积升高，更易引起洋地黄中毒[8]。洋地黄中毒的主要表现为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，严重者可出现黄视、绿视等神经系统症状及心律失常。患者用药期间使用去乙酰毛花苷0.2 mg，共6 d。入院第8天患者午饭后出现反酸、恶心、上腹不适等症状，心电图检查示正常，测地高辛浓度为1.0 ng·mL-1。询问后得知午饭前后该患者未服用任何药物，考虑为食物所致，立即给予泮托拉唑肠溶片、硫酸铝凝胶、瑞巴派特片等保护胃黏膜治疗，防止溃疡的发生。

3.4 血脂、肝功能、肾功能的监护

他汀类药物除调脂作用外，还具有抗炎、稳定斑块、抑制血小板聚集等多重功效。主要不良反应为肝毒性，其发生率约为10%，且具有剂量依赖性[9]。ACEI类药物在治疗初期可出现一过性肾功能损伤和血肌酐水平升高。因此临床药师应密切关注患者的肝功能及肾功能变化，预防其肝肾毒性的发生。该患者入院第2天查血脂、肝功能、肾功能等生化指标均正常，建议患者出院后注意复查。

3.5 药品不良反应的监测

患者入院后开始服用多种经胃肠道吸收的口服药物，均有引起胃肠道不适的不良反应风险；他汀类药物的严重不良反应是肌病，一般以强烈肌痛为特征，有时患者伴有褐色尿，应注意观察。患者住院期间未出现相关药物引起的不良反应。

3.6 对患者饮食、用药教育

本例老年患者自发病以来饮食少，消瘦，入院后查肝功能示总蛋白61.3 g·L-1，白蛋白32.3 g·L-1，提示营养状况差，嘱咐患者应多食优质蛋白，保持情绪的稳定和心理状态的平衡，避免暴饮暴食，多吃蔬菜、水果等粗纤维的食物。患者出院时，药师提示心力衰竭病情易反复，平时需密切观察病情变化，注意护理。出院后继续规律服药，明确药物的作用及可能出现的不良反应，如利尿剂引起电解质紊乱，当原有症状加重或新症状出现时，如乏力、体重增加、下肢水肿，活动后出现心慌气短，阵发性的咳嗽、呼吸困难等，应及时入院，以获得治疗，避免病情恶化。

4 讨论

慢性心力衰竭是目前威胁社会发展和人类健康的最主要心血管疾病之一，该病的治疗需长期依赖药物的控制，且用药种类繁多，增加了药品不良反应发生的风险。本例患者为扩张型心肌病致心力衰竭，病情较重，整个治疗过程中，临床药师重点监护患者用药疗效、电解质、血压、心率、肝肾功能等相关指标变化，并根据监护结果调整给药方案，促进临床合理用药，保障患者用药安全。