徐锦龙，王雄雄，陈 武，胡东军，叶忠亮，马卫成

（1.浙江省宁波市鄞州区第二医院临床药学室，浙江 宁波 315100；2.浙江省宁波市鄞州区第二医院重症监护室，浙江 宁波 315100）

1 临床资料

患者，男性，48岁，因头颅外伤术后伴意识不清1个月于2013年7月27日入住我院。既往无药物、食物过敏史。7月29日患者出现左侧瞳孔散大固定，头颅CT提示左侧额颞顶部硬膜下血肿伴大脑中线明显右偏，遂急诊全麻下行开颅血肿清除术。术后出现发热，两肺听诊呼吸音粗，血常规：超敏CRP 120.0 mg·L-1。痰培养：ESBL阳性肺炎克雷伯菌（3+），多重耐药铜绿假单胞菌（3+），根据药敏试验结果给予头孢西丁（2.0 g，q 8 h，ivgtt）。8月3日患者体温39.0 ℃，两肺听诊痰鸣音，血常规：超敏CRP 155.0 mg·L-1。患者持续昏迷且无明显好转迹象。遂给予亚胺培南西司他丁钠（泰能，杭州默沙东制药有限公司，规格：0.5 g/0.5 g，批号120928）0.1 mL（500 μg·mL-1）皮试，结果阴性，后升级抗菌药物为亚胺培南西司他丁钠0.5 g，q 8 h，ivgtt。8月6日患者出现红色皮疹，以胸背部为主，予以地塞米松磷酸钠（5 mg，iv）和葡萄糖酸钙（1 g，ivgtt）后未得到改善。8月7日皮疹蔓延至全身，部分伴脱皮。皮肤科会诊后，诊断为中毒性表皮坏死松解型药疹。考虑为亚胺培南西司他丁钠引起，遂停用此药，给予头孢哌酮舒巴坦钠（3.0 g，q 8 h，ivgtt）与磷霉素钠（4.0 g，q 8 h，ivgtt）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg，qd，ivgtt）、维生素C（2 g，qd，ivgtt）、氯雷他定片（10 mg，qd，鼻饲）等抗过敏，炉甘石洗剂外用等措施。之后患者病情继续发展，水疱，破溃、渗液等，但基本未出现新的皮肤损伤部位，之后皮损创面逐步干燥，面积也逐渐缩小。

2 讨论

亚胺培南西司他丁是一种碳青霉烯类抗生素，临床上多用于各种严重感染和混合感染。据报道亚胺培南西司他丁钠的不良反应发生率为0.1% ~ 3.9%[1]，较常见的不良反应有神经系统损害、胃肠道系统损害等[2]。关于亚胺培南西司他丁造成中毒性表皮坏死松解型药疹的报道较少，其发生也较为罕见[3-4]。

我国目前应用的因果关系评价方法与WHO-UMC推荐的方法相似。2005年国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心发布的《药品不良反应报告和监测工作手册》中规定将关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级[5]。本文该例患者在使用亚胺培南西司他丁钠之前以其稀释液做皮试，未出现过敏反应，而使用3 d后出现红色皮疹，以胸背部为主，与文献[6]报道结果相符，且该不良反应是亚胺培南西司他丁钠已知的不良反应，停药后该不良反应有所减轻，但未再次使用，也不能用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释，因此因果关系评价为“很可能”。另外采用Naranjo法对此药品不良反应进行评价[5，7]，因果关系评分为6分，评价为“很可能”。

中毒性表皮坏死松解型药疹是由于药物过敏而引起的一种严重变态反应型药疹，其临床表现为发病急骤、皮肤有急性弥漫性潮红、肿胀导致皮肤松懈、大疱、剥脱、炎症、渗出、糜烂或浅表性溃疡等。如果没有及时停用致敏药物，未积极使用皮质类固醇激素进行治疗，皮肤剥脱可持续2 ~ 3个月或更久，重者可因全身衰竭或继发感染而死亡[8]。引起该不良反应常见的药品有别嘌呤醇、磺胺类、非甾体类抗炎药等。

该例患者在使用亚胺培南西司他丁钠3 d后出现中毒性表皮坏死松解型药疹，分析不良反应发生的机制可能是由于亚胺培南西司他丁与细胞膜蛋白质、血浆蛋白等大分子共价结合，形成半抗原-载体复合物，诱导体液或特异性T细胞免疫反应。在体液免疫反应中，由免疫球蛋白E介导的免疫反应通常在用药后10 ~ 20 min内出现症状[9]。另外，发生不良反应的影响因素也较多，主要包括患者病理及生理状况、药物相互作用、给药剂量及给药速度等[2]。

因此，在临床工作中要重视亚胺培南西司他丁钠可能引起的皮疹，用药前应详细询问患者过敏史并及时防范；对已经发生的皮疹及时停用致敏药物，应给予有效的抗菌药物预防感染，给予足量激素并对症支持治疗[8]。