曹卫刚，邱宝安

腹腔镜脾切除术的临床应用

曹卫刚，邱宝安

目的探讨腹腔镜脾切除术的临床应用。方法回顾性分析海军总医院2010年6月—2012年1月腹腔镜脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜9例，先天性溶血性贫血2例，原发性脾脏套细胞淋巴瘤1例的临床资料。结果10例成功完成腹腔镜脾切除术，2例中转开腹手术，切除脾脏时间60～140 min（平均95min），术中出血50～380m L（平均160mL）。术后24 h内恢复胃肠蠕动，次日恢复饮食和下床活动，住院时间4～14 d（平均8 d）。术后随访6～48个月，恢复良好。结论腹腔镜脾切除术是安全、有效、可行的治疗脾脏疾病的方法。

腹腔镜；脾切除术

腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）于1991年由Delaitre和Maignien［1］首次报道，是近年来开展的高级腹腔镜技术［2］。海军总医院2010年6月—2012年1月腹腔镜下脾切除治疗脾脏疾病12例，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男性3例，女性9例，年龄（11～65岁），平均34.3岁。术前诊断特发性血小板减少性紫癜9例，其中诊断为难治性特发性血小板减少性紫癜3例；先天性溶血性贫血2例；原发性脾脏套细胞淋巴瘤1例。术前B超测量脾脏长径9.6～15.6 cm（平均13.1 cm）。病例入组标准：①全身情况较好，无心、肺等重要脏器功能不全；②脾肿大不明显或仅有轻-中度肿大脾脏；③无上腹部手术史，影像学检查无明显脾周围炎或脾周粘连。

1.2 方法

1.2.1 围手术期准备 特发性血小板减少性紫癜术前提升血小板至30×109／L以上；术中备血小板10 U；先天性溶血性贫血术前血红蛋白提升至90 g／L。术前置胃肠减压、导尿、灌肠，增加腹腔空间，便于腹腔镜下操作。

1.2.2 手术方法 全麻，头高足低，向右倾斜45～60°，四孔法切除脾脏。沿脐环左上侧切开5～10 mm弧形切口，建立气腹；置入10 mm套管针，作为腹腔镜观察孔，置入30°斜面腹腔镜，观察腹腔内情况，了解脾脏大小、位置及有无合并疾病的存在等。在腹腔镜监视下，分别于剑突下、左腋前线肋缘下脾下极2横指处置入5、12 mm套管针，于剑突至脐部中点偏右约2 cm置入5 mm套管针。超声刀距离脾脏约1 cm处离断脾结肠韧带，显露脾下极，随后沿脾背外侧逐渐向上离断脾肾韧带，然后于脾门上方展开脾胃韧带，以超声刀切开显露网膜囊，超声刀向上离断脾胃韧带，至脾上极处分离显露胃短动脉，予肽夹夹闭，超声刀离断剩余之脾膈韧带，至此脾蒂游离成功，予仔细分薄后以强生内镜切割吻合器（美国，强生公司，Endo-GIA，爱惜龙）60 mm白色钉仓切割离断脾蒂。1例术中发现副脾并切除。切下脾脏后，将脾脏装入标本取出袋，延长12 mm套管针处切口至2.0 cm，由此处提出标本袋口，用有齿卵圆钳粉碎后取出。

2 结果

10例成功完成LS，2例中转开腹手术，切除脾脏时间60～140 min（平均95 min），术中出血50～380 mL（平均160 mL）。术后24 h内恢复胃肠蠕动，次日恢复饮食和下床活动，住院时间4～14 d（平均8 d）。术后第3、7天的血小板计数分别为（41～256）×109／L（平均122×109／L）及（51～506）×109／L（平均241×109／L）。1例术后发生肾上腺皮质危象，经抢救后好转出院。8例特发性血小板减少性紫癜患者临床痊愈，1例特发性血小板减少性紫癜患者达到有效治疗。2例先天性溶血性贫血患者血红蛋白上升至120 g／L左右。1例原发性脾脏套细胞淋巴瘤患者治愈。所有患者随访6～18个月，未见复发。

3 讨论

3.1 手术适应证 腹腔镜脾切除的手术适应证主要有［3-6］：①慢性特发性血小板减少性紫癜病史，经正规皮质激素和各种内科治疗3～6个月以上无效；②糖皮质激素治疗虽然有效，但停药或减量后复发，需泼尼松30 mg／d以上才能控制者；③糖皮质激素治疗有禁忌证，经其他内科治疗无效或效果差者；④有颅内出血倾向，经内科治疗无效者。手术禁忌证［5-9］：①一般情况差，心、肺肾等脏器功能不全，难以耐受麻醉；②凝血功能障碍，纠正困难；③既往有上腹部手术史，腹腔内粘连严重者；④巨脾（脾长＞20 cm）、门脉高压继发脾大、脾功能亢进；⑤年龄小于2岁；⑥妊娠期；⑦脾脏恶性肿瘤；⑧重度度肥胖患者；⑨因其他疾病不能耐受手术。

3.2 人工气腹的建立 注气速度一般由低流量（1.5～3 L／min）开始，当气压升高（5 mm Hg）后再转中流量注气（6～7 L／min）。气腹压力维持在12～14 mm Hg，过高的气腹压力能够引起内脏血运及静脉回流障碍，CO2的大量吸收能够导致高碳酸血症及影响膈肌运动导致潮气量减少。

3.3 手术体位 右侧卧位便于脾脏后方操作，胰尾部更易显露。仰卧位容易显露脾脏动静脉，便于分离、结扎。右斜卧位能够清楚地显露脾周韧带和脾门部，多数建议采用右斜卧位［10］。套管针穿刺孔的位置根据患者体位及手术者的习惯，结合术中探查脾脏大小、位置适当调整，以便于暴露手术视野及手术操作为目的［11］。

3.4 脾周韧带的处理 脾周韧带的分离按照“先易后难，先下后上，先脾周后脾门”原则，保证手术的安全性。通常先游离脾下极，无损伤钳将脾区结肠向下牵开，显露脾结肠韧带，超声刀游离、切断；然后助手用吸引器向右上方抬起脾下极，显露脾肾韧带、脾膈韧带，超声刀分离、切断；再将脾脏推向左上方，显露脾胃韧带并用超声刀分离、切断，最后处理脾膈韧带。脾胃韧带中有胃短动脉穿行，操作过程应避免暴力牵拉脾胃韧带［12］，分离出胃短动脉后Hem-Lock夹闭、离断。

3.5 脾门血管的处理 脾门血管离断方法较多，可采用超声刀分离后配合钛夹或Hem-Lock夹闭、切断，也可以用Ligasure血管闭合系统［13］（＜7mm血管）配合钛夹或Hem-Lock夹闭、切断；内镜血管切割吻合器Endo-GIA切断闭合具有安全、方便、快捷的优势。应用血管切割吻合器应尽量分离脾蒂外层脂肪组织，靠近脾门，远离胰尾，完整切割脾蒂。操作尽量轻柔，避免暴力牵拉导致脾包膜撕裂出血［14-15］。

3.6 副脾的处理 10%～15%的血液病患者存在副脾，多分布于脾门、脾胃韧带附近的脾蒂及周围小肠系膜等处，一经发现，即可切除。本组1例，术中发现脾门前方一副脾约1.5 cm×1.5 cm×1 cm大小，应用超声刀分离后切除。

3.7 并发症及预防 腹腔镜脾切除并发症可有：①术后出血，特发性血小板减少性紫癜患者术后出血发生率约2%，引起出血原因主要有凝血功能障碍、术中结扎不牢固或术中止血不彻底［16］。常规术后12 h内密切观察腹腔引流管情况，观察患者生命体征变化及检测血红蛋白的变化，必要时行手术探查；套管针穿刺处在解除压迫后常有穿刺孔渗血，可用纱布压迫止血，根据术中情况，术后及时合理应用止血药物。②急性肾上腺皮质危象，特发性血小板减少性紫癜患者长期口服糖皮质激素治疗，糖皮质激素能够抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，导致外源性皮质功能减退，当遇到创伤、感染、手术等应激时，肾上腺皮质不能分泌足量的皮质激素维持应激状态，导致急性肾上腺皮质危象，处理不及时或不当时会加重病情，甚至严重时危及生命。术后24 h内密切观察患者生命体征及血红蛋白的变化，患者突发血压下降、心率加快，伴有抽搐，在排除失血性休克的可能性后，要考虑到患者术后发生急性肾上腺皮质危象的情况，诊断明确后，立即予以甲泼尼龙120 mg冲击治疗，病情稳定后逐渐减量，最后口服泼尼松。本组1例术后出现急性肾上腺皮质危象，经医护积极配合、抢救后急性肾上腺皮质危象控制，病情治愈出院。③血栓形成，脾切除术后血栓发生率2%～8%，多与脾切除术后血小板数量增加、血液黏稠呈高凝状态、脾静脉残端形成血栓有关。术后应积极预防血栓形成，鼓励患者术后早期下床活动，观察患者有无肢体疼痛、肿胀等表现，术中术后避免双下肢长期挤压或输液影响静脉血运。术后血小板＞400×109／L时，口服阿司匹林或皮下注射肝素抗凝治疗。④胰、胃、肠瘘，术中胰尾与脾门的关系未充分暴露或显露困难时，强行应用Endo-GIA断脾蒂时，部分胰尾被切断或暴力牵拉胰腺造成胰瘘；术中结扎脾门血管时可影响胰腺尾部血管供应，导致缺血性胰腺炎或坏死等；脾胃韧带周围间隙狭小，充分显露是LS的重要步骤；脾胃韧带中胃短动脉短、易出血，分离时要充分显露，动作轻柔，尽量靠近脾脏离断脾胃韧带，避免误伤胃壁导致胃瘘；分离脾结肠韧带时，充分显露脾结肠韧带，靠近脾脏操作，避免损伤结肠，形成肠瘘。术后注意观察患者生命体征及腹部体征，注意复查血常规、血淀粉酶，早发现，早处理。⑤感染，脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）多发生于儿童，隐匿性发病，起病急，病死率高，但特发性血小板减少性紫癜患者术后发生OPSI的概率相对较低，本组患者未发生OPSI。⑥脾热，脾切除术后不明显原因的发热，体温可高达39.0℃，持续时间不等，可自行下降，多不需治疗，对于高热持续不退的患者，在排除感染的情况下，予以对症治疗。⑦肩背部酸痛，术中CO2气体压力过高可向皮下软组织扩散形成皮下气肿，多自行消失，部分患者可形成高碳酸血症。部分患者出现肩部酸痛多系腹腔残留CO2刺激膈神经引起，术后3～5 d可消失，无需处理。

本组2例中转开腹，其中1例因难治性特发性血小板减少性紫癜原因，术中渗血明显，视野不清，显露脾上极过程中发生出血，多次试图止血失败，局部纱布填塞后中转开腹。本例患者是我院行腹腔镜脾切除术的第3例，手术经验欠缺，对特发性血小板减少性紫癜患者术中出血处理经验不足，止血困难，中转开腹。另1例术中见脾脏被周围网膜覆盖包裹，分离包裹网膜，显露脾脏，脾脏与左侧腹壁致密粘连。本例中转开腹原因分析为：患者年龄10岁，腹腔空间小，手术操作困难；既往5岁时行脾动脉栓塞术，栓塞面积约30%左右，导致脾脏与周围网膜及腹壁粘连致密，分离困难；患者脾脏12 cm×9 cm× 5 cm，脾脏巨大，与左肾间隙难于暴露，且左侧腹壁与脾背侧粘连极其致密。总结2例中转开腹经验，对于脾动脉栓塞术后、巨脾、儿童腹腔空间狭小、难治性特发性血小板减少性紫癜患者行腹腔镜脾切除术，风险高，中转开腹概率高。

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The clinical application of laparoscopic splenectomy

CAOWeigang1，QIU Baoan2
（1.Department of General Surgery，Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Yantai Shandong 264100，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Navy General Hospital，Beijing 10048，China）

ObjectiveTo explore the clinical application of laparoscopic splenectomy（LS）.M ethodsThe clinical data of laparoscopic splenectomy（LS）in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in 9 cases，congenital hemolytic anemia in 2 cases，primary spleen cell lymphoma in 1 case from June 2010 to January 2012 in navy general hospital was retrospectively analyzed.Results Ten cases of the LS were successful，2 cases by open operation.Removal of the spleen time was60—140min with an average of95min.Average intraoperative bleeding amount was from 50 to 380 mL，with awerage of 160 mL.Within 24 h after surgery for gastric bowel peristalsis the next day diet and ambulation restored，the hospital stay time was 4—14 days with an average of 8 days.Postoperative follow-up by 6—48months，the patients recovered well.Conclusion Laparoscopic splenectomy is safe，effective and feasible for chinical usage.

Laparoscopic；Splenectomy

R657.6

B

2095-3097（2014）02-0099-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.009

2014-03-01 本文编辑：张在文）

264100山东烟台，滨州医学院烟台附属医院普通外科（曹卫刚）；100048北京，海军总医院肝胆外科（邱宝安）

邱宝安，E-mail：luckqiu＠medmail.com.cn