宋建祥 张亚军 张国培 董璟 施展 常绘文

(东南大学附属盐城医院a心胸外科，b重症监护室，c超声医学科，江苏盐城 224005)

低心排综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是导致心脏直视手术患者术后早期病死的主要原因。近年来，随着体外循环及围术期监护技术的不断进步，LCOS的发生率明显下降，但危重心脏瓣膜病手术后患者的LCOS发生率仍较高。我院2006年5月—2013年12月共实施危重心脏瓣膜病手术42例，术后发生LCOS 16例(38.1%)，应用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)对LCOS的病因进行鉴别诊断并作相应处理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年5月—2013年12月在东南大学附属盐城医院行危重心脏瓣膜病手术后发生LCOS的16例患者，其中男性9例，女性7例；年龄52～72岁，中位年龄63.5岁；体质量38～72 kg，平均62.2 kg；术前心功能按美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅲ级12例，Ⅳ级4例；心胸比例0.62～0.85；术前心脏彩超检查提示，左室射血分数0.42～0.48。16例中行体外循环下冠状动脉搭桥术+主动脉瓣置换术1例，室间隔缺损修补术+双瓣置换术1例，法洛四联症根治术+主动脉瓣置换术1例，因感染性心内膜炎行双瓣置换术1例，双瓣置换术+三尖瓣成形术12例；对照危重心脏瓣膜病的诊断标准，其中大左室伴心功能低下者10例，伴心脏恶液质者3例，伴其他器官功能不全者2例，再次瓣膜手术者1例。

1.2 危重心脏瓣膜病的诊断标准 危重心脏瓣膜病的诊断标准目前尚未统一[1]，一般根据患者心脏的病理生理改变及血流动力学的特点诊断：(1)大左室伴心功能低下；(2)小左室；(3)合并心脏恶液质；(4)合并脏器功能不全；(5)再次或多次行瓣膜手术等。

1.3 LCOS的诊治 术后持续监测显示，患者收缩压<70 mmHg，尿量<0.5 mL/(kg·h)，应用大剂量正性肌力药物后仍无好转，则考虑LCOS；立即床旁行TEE检查，应用美国惠普公司HP5500彩色超声多普勒仪，将TEE探头经口腔置入食管，了解心肌各节段的室壁运动情况、左室收缩及舒张功能、人工瓣膜或成形的瓣膜启闭情况以及有无心脏压塞，并动态观察追加正性肌力药物后心肌收缩力的改善情况，针对LCOS发生的不同病因采取相应的治疗措施。

2 结 果

对16例患者的TEE检查显示，1例为双瓣置换术后心包填塞，紧急床旁开胸，探查发现右心室表面小静脉破裂出血，考虑为术中放置的纵隔引流管负压过大所致，予5-0 Prolene缝线连续缝合止血，术后LCOS立即好转。TEE检查发现，1例冠状动脉搭桥术+主动脉瓣置换术患者术后前降支支配区域心肌收缩不协调，考虑桥血管吻合通畅度不好，立即开胸探查，发现乳内动脉桥血管张力较大，牵拉前降支吻合口致狭窄，影响局部血供，立即将乳内动脉血管蒂骨骼化，延长乳内动脉桥血管，解除对吻合口的牵拉，改善局部血供，效果明显，LCOS很快得以纠正。其余14例行TEE检查未发现人工瓣膜功能异常，无瓣周漏，心肌收缩力普遍性减弱，其中5例经调整内环境及应用药物后再次行TEE检查，显示心肌收缩力好转，血压上升，尿量增加，LCOS逐步得以纠正；另9例患者因对血管活性药物不敏感，即刻采用主动脉内球囊反搏术(intra-aortic balloon pump，IABP)治疗，其中7例恢复良好，无IABP相关并发症，2例病死，这2例分别为感染性心内膜炎行双瓣置换术1例及法洛四联症根治术+主动脉瓣置换术1例。

3 讨 论

危重心脏瓣膜病患者术后LCOS发生率较高。目前对于LCOS患者是否需要应用IABP及何时应用尚有争议。有学者[2]认为，危重心脏瓣膜病患者术后尽早应用IABP可使围术期病死率降低至5%～15%。但也有学者[3]认为，IABP仅对冠心病患者有较好的疗效，心脏瓣膜病患者应谨慎应用IABP。由于LCOS的病因复杂，IABP仅能提供机械性辅助循环支持，不能代替病因治疗；且IABP的应用可能引起动脉血管并发症，并有球囊破裂形成气栓等风险。因此，在LCOS患者中合理应用IABP具有重要意义。

近年来，TEE技术得到广泛应用，TEE对判断心脏手术的疗效和指导临床治疗有很高价值。与传统的经胸超声心动图相比，TEE能提供更清晰的图像。TEE和肺动脉导管对围术期心功能评价的监测结果有良好的一致性，而且操作简单，直观性强，并发症少，费用低[4]。本研究发现，对于危重心脏瓣膜病患者，心脏手术后一旦出现LCOS的临床表现，应立即行TEE检查，测量心室及心房大小，判断心脏的前负荷，根据心室面积缩小分数了解收缩功能，并对心肌收缩力进行动态观察，判断是瓣膜问题还是其他问题(如心包填塞等)，同时观察患者对正性肌力药物的敏感性。对因瓣膜问题、手术治疗不满意、心包填塞等导致的LCOS，应再次手术。本研究中2例患者分别因心包填塞和乳内动脉桥血管游离不充分、靶区心肌缺血而再次开胸探查；5例经调整内环境及血管活性药物后TEE检查提示心肌收缩力好转，未予IABP支持治疗；9例患者经TEE证实因心肌收缩力降低且对正性肌力药物欠敏感，即刻应用IABP，取得良好效果，其中7例恢复良好，无IABP相关并发症，2例病死，原因分别为术中心肌保护不当和右心室过分疏通导致的右心功能衰竭；这说明对于心肌保护不当和右心功能衰竭，IABP效果较差，此时体外膜肺应为最佳选择。

综上所述，对于危重心脏瓣膜病患者，如术后出现LCOS，及时行TEE有助于对LCOS的病因作鉴别诊断，并为IABP的应用提供依据。

[1]张宝仁,徐志云.心脏瓣膜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:287.

[2]Pitsis AA,Dardas P,Mezilis N,et al.Temporary assist device for postcardiotomy cardiac failure[J].Ann Thorac Surg,2004,77(4):1431-1433.

[3]赵铁夫,马涵英,孟旭,等.心脏手术围术期主动脉内球囊反搏的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(4):225-227.

[4]史宏伟,石莉,施韬,等.经食管超声心动图对不停跳冠状动脉搭桥患者心脏功能的评估[J].南京医科大学学报(自然科学版),2005,25(2):109-112.